2025年普外科电子病历模板——急性上消化道出血.pdfVIP

先天下之忧而忧，后天下之乐而乐。——范仲淹

XXX医院普外科住院电子病历

住院病历

科别：外二区床号：2住院号：0000041262患者ID：0000552905

姓名：罗XX性别：男年龄：55岁婚姻：已婚

职业：无民族：汉族籍贯：湖南

入院日期：2010-01-1217:37:43第1次入院

记录日期：2010-01-1218:56:03

病史陈述者：本人可靠程度:可靠

病史

主诉:解黑便5天，呕血1天余

现病史:患者5天前无明显诱因下出现解黑色稀烂便，量中等，当时未予重视，10日晚出现呕血，呈非喷射

状，遂到东莞市石排医院住院，行胃镜检查提示：多发性胃溃疡（活动期）并出血，并行镜下止血，

予输血、补液、抑酸、止血等对症治疗，患者于今日下午再次出现呕血1次，量约1000ml，并出现

解暗红色血便，带血块，量多，遂转入我科做进一步治疗。

既往史:平素健康状况一般，有高血压、冠心病病史（具体欠祥）。无肝炎，结核，伤寒等传染病史，预防

接种史不详，无药物、食物过敏史。有输血史，无外伤、中毒及手术史。

个人史:出生在湖南，无地方病地区居住情况，无冶游史，无喝酒嗜好，偶尔吸烟。

婚育史:适龄婚育，子女体健，配偶体健。

月经史:患者为男性。

家族史:否认类似家族遗传病史。

以上病史经审核确认属实。签字：与患者的关系：

体格检查

生命征：次/分呼血

体温℃脉搏次/分mmHg

36.2105吸20压100/65

一般状况：发育正常，营养中等，重度贫血面容，自主体位，神志清楚，语态清晰，检查合作。

皮肤粘膜：色泽苍白，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹

性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。眼睑正常，结膜苍白，巩膜无黄染，眼

长风破浪会有时，直挂云帆济沧海。——李白

球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌

物，无乳突压痛，听力粗测无异常。鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。口唇红

润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，

双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。

颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿

大，无震颤，无血管杂音。

胸部：胸廓：胸廓正常，胸骨无压痛，胸部局部无隆起或凹陷

乳房发育正常。

肺部：