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跨境远程医疗咨询知情同意书

一、患者基本信息确认

本部分需患者（或法定代理人）如实填写并确认以下信息，以确保远程医疗咨询的准确性与安全性。

（一）患者身份信息

姓名（中文/外文）：________________________

性别：□男□女

出生日期：________年________月________日

国籍：________________________

现居地址（含国家/地区）：________________________

联系方式（常用手机号/邮箱）：________________________

身份证件类型及号码（护照/居住证等）：________________________

（二）医疗背景信息

1.主诉症状（请具体描述症状、持续时间及加重/缓解因素）：________________________

2.既往病史（包括慢性疾病、手术史、过敏史等，需注明诊断时间及治疗情况）：________________________

3.近期用药（包括处方药、非处方药、保健品，需注明药名、剂量、用药频率及开始时间）：________________________

4.近期检查/检验报告（如影像、血液、病理结果，需提供报告时间及关键指标，可附电子版）：________________________

（三）确认声明

患者（或法定代理人）确认以上信息真实、完整，无隐瞒或虚假陈述。若因信息不实导致咨询结果偏差或其他风险，责任由患者自行承担。

二、跨境远程医疗咨询服务内容与范围

（一）服务定义

本服务指由持有合法医疗资质的医师（以下简称“咨询医师”）通过互联网技术（包括但不限于视频通话、图文传输、电子病历共享等），为患者提供非面对面的病情分析、诊疗建议、健康指导等医疗咨询服务，不包含以下内容：

1.直接开具具有法律效力的处方（如需药品建议，仅提供参考性意见）；

2.实施手术、侵入性操作或现场急救；

3.替代患者所在地医疗机构的线下诊疗；

4.对未提供充分临床资料的复杂病例作出确定性诊断。

（二）服务流程

1.患者提交基本信息及医疗资料，经初步审核符合咨询条件后，由系统匹配专业领域相关的咨询医师；

2.双方约定咨询时间（需考虑时区差异），通过加密通讯平台进行实时或异步沟通；

3.咨询结束后，医师出具书面咨询意见（含病情分析、建议检查/治疗方向、注意事项等），由系统发送至患者指定邮箱或账户；

4.患者可在咨询后3个工作日内通过平台提出补充问题，医师将在48小时内（非工作时间顺延）予以回复。

（三）服务限制

因跨境医疗存在法律、文化及医疗标准差异，咨询意见仅作为参考，最终诊疗决策需结合患者所在地医疗机构的评估结果。若患者病情涉及危急重症（如急性胸痛、意识障碍等），本服务不适用，患者应立即联系就近医疗机构就诊。

三、医患双方权利与义务

（一）患者权利

1.要求咨询医师出示合法执业资质证明（包括但不限于医师资格证、执业证、专业领域认证等）；

2.了解咨询医师的专业背景、临床经验及可能影响咨询结果的利益关联（如学术合作、药品研究等）；

3.拒绝回答与病情无关的问题，要求对个人隐私信息进行保密；

4.在咨询前、中、后随时终止服务，已支付费用按实际服务时长比例退还（具体退费规则见本文件“费用明细与支付”部分）；

5.获取完整的咨询记录及书面意见，有权要求对模糊内容进行解释说明。

（二）患者义务

1.如实提供个人及医疗信息，配合医师提问以确保咨询准确性；

2.遵守咨询时间约定，迟到超过15分钟视为自动放弃本次服务，不另行补时；

3.不得要求医师提供超出服务范围的内容（如虚假诊断证明、特定药物推荐等）；

4.妥善保管咨询记录及意见，不利用其进行非法或误导性传播；

5.若咨询后接受进一步诊疗，需及时向所在地医师反馈本咨询意见，避免诊疗冲突。

（三）咨询医师权利

1.因患者信息不全、隐瞒病情或配合度不足，暂停或终止咨询服务；

2.对超出自身专业范围或复杂疑难病例，建议患者寻求多学科会诊或线下诊疗；

3.要求患者对争议性问题签署书面说明，以明确责任边界；

4.在法律允许范围内，使用去标识化的咨询数据进行医学研究（需提前告知患者并获得同意）。

（四）咨询医师义务

1.严格遵守临床诊疗规范及伦理准则，基于现有医学证据提供客观、科学的建议；

2.尊重患者文化背景与医疗偏好，避免因种族、宗教等因素影响咨询客观性；

3.对咨询过程中获取的患者信息严格保密，仅在以下情形披露：患者授权、法律