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工程变更签证单（标准模板）

签证单编号：BQ-XX-2025-XXX

对应工程编号：FA-TF-2025-XXX（与施工方案编号关联）

版本号：V2.0

生效日期：2025年XX月XX日

第一部分工程基本信息

1.1工程核心信息

项目名称

[XX市XX区XX商业综合体项目]

工程地址

[XX市XX区XX路XX号]

建设单位

[XX商业发展有限公司]

项目负责人

[张XX]联系电话：[138XXXX5678]

施工单位

[XX建设集团股份有限公司]

项目经理

[郑XX]资质证号：[建壹造XXXXXXX]

监理单位

[XX建设工程监理有限公司]

总监理工程师

[王XX]注册证号：[建监XXXXXXX]

设计单位

[XX建筑设计研究院]

项目设计师

[李XX]职称：高级工程师

勘察单位

[XX工程勘察院]

勘察负责人

[赵XX]注册岩土工程师证号：[AYXXXXXXX]

合同编号

HT-2024-XXX

合同金额

[XXXX]万元

开工日期

2025年XX月XX日

计划竣工日期

2027年XX月XX日

1.2合同相关条款摘要

变更定义：依据《建设工程施工合同（示范文本）》GF-2020-0201第10条，本签证单所指变更包括设计变更、现场签证、政策调整导致的工程内容变化。

签证时效：施工单位应在变更发生后14日内提交本签证单，逾期未提交视为放弃费用调整。

计价原则：优先采用合同内已有价格；无相同价格的，参照类似项目价格；无类似项目的，按《建设工程工程量清单计价规范》GB50500-2013组价。

审批权限：单次变更费用＜50万元由监理单位审核、建设单位项目负责人批准；50-200万元需建设单位成本部门复核；＞200万元需建设单位董事会审批。

第二部分变更签证核心信息

2.1变更基本要素

变更事项名称

[例：基坑东南角边坡支护方式调整]

变更类别

□设计变更□现场签证□政策变更□其他（请注明）

变更提出单位

□建设单位□设计单位□施工单位□监理单位□政府部门

提出日期

2025年XX月XX日

变更涉及分部工程

□土石方工程□边坡支护工程□降水工程□基础工程□其他

变更状态

□已实施□待实施□暂停实施

原施工内容对应图纸

图号：[JK-35]页码：[第8页]

变更后对应图纸

图号：[JK-35（修）]签发日期：2025年XX月XX日

变更关联文件

1.[设计变更通知单编号：SB-2025-012]2.[现场勘查记录编号：KC-2025-008]3.[监理工程师通知单编号：JL-2025-045]

2.2变更原因详细说明

2.2.1核心原因阐述

（需结合工程实际情况详细描述，以下为示例）

因基坑东南角邻近6层框架结构居民楼（基础埋深2.5m），施工至第3层开挖阶段（标高19.5-17.0m）时，现场监测发现边坡水平位移达到28mm（接近预警值25mm），且粉砂④层（渗透系数k=3.5×10?3cm/s）出现局部渗水现象。依据《建筑基坑支护技术规程》JGJ120-2012第4.1.3条要求，经勘察、设计、监理、建设单位四方现场勘查，确定需将原设计“土钉墙+排桩支护”调整为“排桩+内支撑+高压旋喷桩止水帷幕”复合支护体系，以控制边坡变形及地下水渗透风险。

2.2.2原因分类说明

原因类型

具体说明

佐证材料

地质条件变化

实际开挖揭示粉砂④层厚度较勘察报告（KC-2024-018）增厚1.2m，且含砾量达15%，渗透性增强

1.补充勘察报告（编号：KC-2025-009）2.现场土层取样照片（共6张）

监测数据预警

边坡顶部水平位移日增量达3mm/d，超过规范允许值（2mm/d），且居民楼沉降观测点J-05沉降量达12mm

1.监测日报（编号：JC-2025-128至132）2.位移-时间曲线图（附图1）

安全风险防控

原支护体系无法满足粉砂层渗流控制要求，存在流砂隐患，可能影响南侧DN400污水管（距基坑边线6.5m）安全

1.边坡渗流计算书（编号：JS-2025-021）2.管线保护专项方案（修订版）

2.3变更内容详细描述

2.3.1原设计内容

支护形式：土钉墙+排桩支护，排桩采用Φ800mm钻孔灌注桩，桩长15m，间距1.5m；土钉采用HRB400EΦ25钢筋，长度8-9m。

止水措施：采用井点降水，管井间距15m，井深18m。

施工要求：分层开挖深度2.5m，开挖后24小时内完成支护。

2.3.2变更后内