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残胃炎伴出血的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，52岁，已婚，汉族，工人，于2025年8月15日因“间断黑便3天，加重伴腹痛1天”入院。患者入院时神志清楚，精神萎靡，面色苍白，自述近3天来无明显诱因出现黑便，呈柏油样，每天2-3次，每次量约100-150g，无呕血、反酸、嗳气等症状。1天前上述症状加重，黑便次数增至4次，总量约600g，同时出现上腹部持续性隐痛，呈阵发性加剧，疼痛评分5分（数字评分法），伴头晕、乏力、心慌，无晕厥。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“上消化道出血原因待查”收入消化内科。

（二）现病史

患者本次发病以来，精神状态差，食欲明显减退，近3天进食量较平时减少约1/2，睡眠质量差，因腹痛及担心病情难以入睡。大小便方面，如上述黑便情况，尿量较平时减少，约500ml/24h，尿色深黄。体重近期无明显变化，但近3天因出血及进食减少，体重较入院前下降1.5kg。

（三）既往史

患者10年前因“胃溃疡穿孔”在外院行“胃大部切除术（毕Ⅱ式吻合术）”，术后恢复良好，平时饮食规律，偶有上腹部不适，未予重视。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物过敏史，预防接种史随当地进行。

（四）体格检查

T：36.8℃，P：102次/分，R：20次/分，BP：95/60mmHg，SpO?：96%（自然状态下）。身高175cm，体重65kg，BMI：21.2kg/m2。发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，精神萎靡，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜苍白，无黄染、皮疹及出血点，弹性尚可。巩膜无黄染，结膜苍白，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部可见一长约10cm的手术瘢痕，愈合良好，上腹部压痛（+），无反跳痛及肌紧张，Murphy征（-），肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音活跃，约8次/分。肛门直肠及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.血常规（2025年8月15日门诊）：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例68%，淋巴细胞比例25%，红细胞计数3.2×1012/L，血红蛋白85g/L，红细胞压积28%，血小板计数205×10?/L。

2.粪便常规+潜血（2025年8月15日门诊）：外观柏油样，潜血试验（++++），白细胞0-2/HP，红细胞未见。

3.凝血功能（2025年8月15日入院后）：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原2.5g/L。

4.生化检查（2025年8月15日入院后）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，间接胆红素12μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白25g/L，白球比1.28，尿素氮8.5mmol/L，肌酐75μmol/L，葡萄糖5.2mmol/L，钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L，钙2.1mmol/L。

5.胃镜检查（2025年8月16日）：进镜至食管，黏膜光滑，血管纹理清晰，齿状线清晰。胃底、胃体未见异常。吻合口黏膜充血水肿，散在糜烂点，距吻合口约2cm处见一大小约0.5cm×0.6cm的溃疡，表面覆黑苔，周围黏膜充血水肿，活检2块，质软，易出血。十二指肠残端黏膜光滑，未见异常。诊断：残胃炎伴溃疡出血（毕Ⅱ式吻合术后）。病理检查回报：（吻合口）黏膜慢性炎伴急性活动，部分腺上皮轻度异型增生。

（六）心理社会评估

患者为工人，家庭经济状况一般，育有一女，已成年独立。患者对疾病认知不足，担心病情严重及治疗效果，害怕再次手术，入院后表现出焦虑情绪，夜间失眠，频繁向医护人员询问病情。家属对患者关心体贴，积极配合治疗，但也存在一定的担忧。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.体液不足与上消化道出血导致血容量减少有关。

2.营养失调：低于机体需要量与出血导致营养物质丢失、进食减少有关。

3.疼痛：上腹部疼痛与残胃炎、溃疡刺激有关。

4.焦虑与对疾病认知不足、担心病情及治疗效果有关。

5.知识缺乏：缺乏残胃炎伴出血的病因、治疗、护理及预防复发知识。

6.有受伤的风险：跌倒与出血导致头晕、乏力有关。

7.潜在并发症：失血性休克、贫血加重、溃疡穿孔、吻合口梗阻。

（二）护理目标

1.患者住院期间体液平衡得到维持