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蚕蚀性角膜溃疡的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女，62岁，农民，于2025年3月10日因“左眼红痛、畏光、流泪伴视力下降1个月，加重3天”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无眼部手术史，无药物过敏史。否认长期用眼过度史，近期无眼外伤史，家族中无类似眼病患者。入院时体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压130/80mmHg，神志清楚，精神状态欠佳，饮食睡眠差，二便正常。

（二）主诉与现病史

患者1个月前无明显诱因出现左眼红痛，伴畏光、流泪，视物模糊，无头痛、恶心呕吐等症状。自行在当地诊所就诊，诊断为“左眼结膜炎”，给予“左氧氟沙星滴眼液”滴眼治疗，症状无明显缓解。3天前上述症状加重，左眼疼痛加剧，视力明显下降，仅能看清眼前手动，遂来我院眼科就诊。门诊行裂隙灯检查后，以“左眼蚕蚀性角膜溃疡”收入院。患者自发病以来，精神萎靡，食欲减退，夜间因眼痛难以入睡，体重较前减轻约2kg。

（三）既往史与个人史

既往无特殊疾病史，否认肝炎、结核等传染病史。无输血史，预防接种史随当地进行。个人史：生于原籍，久居本地，无烟酒嗜好，无粉尘、化学物质接触史。已婚，育有1子1女，子女均健康。月经史：已绝经10年，绝经后无异常阴道出血及分泌物增多。

（四）身体评估

1.眼部检查：右眼视力1.0，左眼视力眼前手动/30cm。右眼结膜无充血，角膜透明，前房深浅正常，房水清，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏，晶状体轻度混浊，眼底未见明显异常。左眼眼睑轻度水肿，结膜混合充血（+++），角膜颞侧近角膜缘处可见一灰白色浸润灶，呈潜行性边缘，向角膜中央蚕蚀，浸润灶范围约3mm×4mm，深度达角膜基质层，病灶表面有少量脓性分泌物，前房深浅正常，房水闪辉（+），瞳孔圆，直径约2.5mm，对光反射迟钝，晶状体混浊较右眼明显，眼底窥不清。

2.全身检查：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数8.5×10?/L，中性粒细胞比例68%，淋巴细胞比例25%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。血沉25mm/h，C反应蛋白18mg/L。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围。免疫球蛋白检查：IgG12.5g/L，IgA2.3g/L，IgM1.8g/L，补体C30.9g/L，补体C40.2g/L，均在正常范围内。抗核抗体谱、类风湿因子均为阴性。

2.眼部特殊检查：角膜共聚焦显微镜检查：左眼角膜颞侧病灶区可见大量炎性细胞浸润，上皮细胞不规则，基质层胶原纤维排列紊乱，可见少量朗格汉斯细胞。眼底OCT检查：因左眼角膜混浊明显，眼底结构显示不清。角膜荧光素染色：左眼病灶区染色阳性，提示角膜上皮缺损。

3.病原学检查：取左眼角膜病灶分泌物进行涂片检查，未发现细菌、真菌及阿米巴滋养体。细菌培养及药敏试验结果回报：无细菌生长。真菌培养结果为阴性。

（六）诊断与诊断依据

1.诊断：左眼蚕蚀性角膜溃疡（进展期）。

2.诊断依据：①患者为老年女性，慢性起病，进行性加重；②左眼红痛、畏光、流泪伴视力下降1个月，加重3天；③左眼裂隙灯检查示结膜混合充血（+++），角膜颞侧近角膜缘处可见潜行性灰白色浸润灶，向角膜中央蚕蚀，病灶表面有少量脓性分泌物，前房闪辉（+）；④角膜荧光素染色阳性，角膜共聚焦显微镜示病灶区大量炎性细胞浸润；⑤病原学检查排除细菌、真菌等感染性因素。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与角膜溃疡引起的炎症刺激有关。

2.焦虑：与视力下降、担心疾病预后及治疗效果有关。

3.知识缺乏：缺乏蚕蚀性角膜溃疡的疾病知识、治疗方法及自我护理知识。

4.有感染加重的风险：与角膜上皮缺损、机体抵抗力下降有关。

5.睡眠形态紊乱：与左眼疼痛、畏光等不适有关。

6.营养失调：低于机体需要量，与食欲减退、疾病消耗有关。

（二）护理目标

1.患者左眼疼痛症状明显缓解，视觉模拟评分（VAS）由入院时的7分降至3分以下。

2.患者焦虑情绪得到改善，汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分由入院时的18分降至7分以下，能积极配合治疗与护理。

3.患者能复述蚕蚀性角膜溃疡的病因、治疗原则及自我护理要点，掌握正确的滴眼方法。

4.患者住院期间角膜溃疡未发生感染加重，病灶得到控制，无角膜穿孔等并发症发生。

5.患者睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到6-8小