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草莓状胆囊的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，45岁，已婚，汉族，某公司职员，于2025年8月15日因“反复右上腹疼痛3个月，加重1周”入院。患者3个月前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈间歇性，疼痛无放射，与饮食无明显关联，未予重视。1周前疼痛加重，呈持续性胀痛，伴恶心、无呕吐，无畏寒发热，无皮肤巩膜黄染，无肩背部放射痛。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“胆囊占位性质待查”收入肝胆外科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍差，睡眠一般，大小便正常，体重较前无明显变化。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。个人史：生于本地，无长期外地居住史，无吸烟、饮酒史，无特殊职业暴露史。家族史：父母健在，否认家族中有类似疾病史，否认遗传性疾病史。

（二）身体评估

入院时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高160cm，体重62kg，BMI24.2kg/m2。发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。右上腹压痛（+），无反跳痛及肌紧张，Murphy征（±），肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-08-15）：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62.3%，淋巴细胞比例28.5%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白132g/L，血小板计数210×10?/L。肝功能（2025-08-15）：总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，碱性磷酸酶75U/L，γ-谷氨酰转肽酶52U/L，总蛋白68g/L，白蛋白42g/L，球蛋白26g/L。血脂（2025-08-15）：总胆固醇5.3mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.5mmol/L。血糖、电解质、肾功能等检查结果均未见明显异常。肿瘤标志物（CEA、CA19-9）均在正常参考范围内。

2.影像学检查：腹部超声（2025-08-15，我院）：肝脏大小形态正常，包膜光滑，实质回声均匀，肝内胆管无扩张。胆囊大小约7.5cm×3.0cm，壁毛糙，增厚约0.4cm，胆囊壁可见多个点状强回声附着，后方伴“彗星尾”征，改变体位不移动，胆囊内透声可，未见明显结石及占位性病变。胰腺大小形态正常，实质回声均匀，主胰管无扩张。脾脏大小正常，实质回声均匀。双肾大小形态正常，实质回声均匀，集合系统无分离。提示：草莓状胆囊（胆固醇性息肉可能性大），慢性胆囊炎。

腹部CT平扫+增强（2025-08-16，我院）：胆囊不大，胆囊壁轻度增厚，壁上可见多发细小高密度影，增强扫描无明显强化，胆囊腔内未见明确结石影。肝脏、胰腺、脾脏及双肾未见明显异常密度灶，腹腔内未见积液及肿大淋巴结。提示：草莓状胆囊表现。

（四）诊断与治疗原则

1.诊断：根据患者反复右上腹疼痛病史，结合腹部超声及CT检查结果，目前诊断为：（1）草莓状胆囊（胆固醇性息肉）；（2）慢性胆囊炎。

2.治疗原则：患者目前胆囊息肉较小（最大约0.3cm），无明显手术指征，给予保守治疗，包括饮食调整、对症止痛、利胆等治疗，并定期复查腹部超声，观察息肉大小变化。若息肉短期内增大明显（超过1cm）或出现明显症状加重，再考虑手术治疗。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与慢性胆囊炎急性发作有关。

2.知识缺乏：与对草莓状胆囊的疾病知识、治疗方法及自我护理知识不了解有关。

3.焦虑：与担心疾病预后、息肉是否会癌变有关。

4.有营养失调的风险：低于机体需要量，与疾病导致食欲下降、消化功能减弱有关。

5.潜在并发症：胆囊息肉恶变、胆囊炎加重、胆道梗阻等。

（二）护理目标

1.患者疼痛症状得到缓解或消失，疼痛评分降至3分以下。

2.患者能够掌握草莓状胆囊的疾病知识、治