草酸爱司西酞普兰药物反应的护理个案.docxVIP

草酸爱司西酞普兰药物反应的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，38岁，汉族，已婚，育有1子，职业为小学教师，于2025年3月15日因“情绪低落伴失眠2月，服药后皮疹3天”入院。患者2月前无明显诱因出现情绪低落，对日常活动兴趣减退，夜间入睡困难，多梦易醒，每日睡眠时间约4-5小时，曾于当地医院心理科就诊，诊断为“中度抑郁发作”，予草酸爱司西酞普兰片（商品名：来士普）10mgqd口服治疗，服药前血常规、肝肾功能、电解质、心电图等检查均未见明显异常。服药第7天患者无明显诱因出现双侧前臂散在红色斑丘疹，伴瘙痒，未予重视；服药第9天皮疹逐渐蔓延至躯干、双下肢，瘙痒加重，影响睡眠，遂来我院急诊就诊，门诊以“药物性皮炎（草酸爱司西酞普兰所致）、中度抑郁发作”收入精神科病房。

（二）入院病情评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

2.一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，双侧前臂、躯干、双下肢可见弥漫性红色斑丘疹，部分融合成片，压之褪色，丘疹直径约0.2-0.5cm，伴抓痕，部分皮疹表面有少量渗液。巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

3.专科评估：患者情绪低落，眉头紧锁，言语量减少，语速减慢，自述“心情不好，觉得活着没意思，皮疹痒得难受，晚上睡不着”，注意力不集中，记忆力下降，无自杀观念及行为。汉密尔顿抑郁量表（HAMD-17）评分22分，汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分15分。

4.辅助检查：血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例72.5%，淋巴细胞比例20.3%，嗜酸性粒细胞比例5.8%（参考值0.4%-8.0%），血红蛋白135g/L，血小板计数230×10?/L。生化检查：谷丙转氨酶35U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶32U/L（参考值0-40U/L），总胆红素15.2μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素4.8μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），肌酐78μmol/L（参考值44-133μmol/L），电解质（钠、钾、氯、钙）均在正常范围。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间35秒（参考值25-37秒），纤维蛋白原2.5g/L（参考值2-4g/L）。心电图：窦性心律，心率88次/分，各导联ST-T段无异常改变。过敏原检测：暂未进行（因患者目前皮疹处于急性期，待病情稳定后完善）。

（三）药物反应评估

根据患者用药史及临床表现，结合Naranjo药物不良反应评估量表评分（5分，可能相关），明确为草酸爱司西酞普兰所致药物性皮炎（斑丘疹型）。该反应属于Ⅳ型超敏反应，通常在用药后7-14天出现，表现为弥漫性红斑、丘疹，伴瘙痒，严重时可出现水疱、渗出。患者目前皮疹累及全身多个部位，但无呼吸困难、胸闷、喉头水肿等严重过敏反应表现，无发热、黏膜受累，病情属于中度。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.皮肤完整性受损与草酸爱司西酞普兰引起的药物性皮炎有关。

2.睡眠形态紊乱与皮疹瘙痒、情绪低落有关。

3.焦虑与皮疹不适、担心疾病预后及抑郁症状反复有关。

4.知识缺乏与对草酸爱司西酞普兰药物不良反应认识不足、缺乏皮肤护理知识有关。

5.有体液不足的风险与皮疹渗液、食欲下降有关。

（二）护理目标

1.患者皮肤瘙痒症状减轻，皮疹逐渐消退，无新发皮疹及皮肤感染发生，皮肤完整性逐渐恢复。

2.患者睡眠质量改善，每日睡眠时间达到6-7小时，入睡时间缩短至30分钟以内。

3.患者焦虑情绪缓解，HAMA评分降至10分以下。

4.患者及家属能说出草酸爱司西酞普兰药物不良反应的表现及应对措施，掌握皮肤护理的正确方法。

5.患者体液平衡维持正常，24小时出入量平衡，皮肤弹性良好，无口渴、尿少等脱水表现。

（三）护理措施要点

1.皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，避免搔抓、摩擦；遵医嘱使用外用药物，观察用药后反应；穿着宽松、柔软、透气的棉质衣物；定期评估皮肤状况。

2.睡眠护理：创造安静、舒适的睡眠环境；指导患者睡前放松技巧；遵医嘱使用止痒及助眠药物；观察患者睡眠情况，记录睡眠