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残胃炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者男性，58岁，已婚，退休工人，于2025年7月15日因“胃大部切除术后8年，上腹部隐痛伴恶心呕吐3个月，加重1周”入院。患者既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，吸烟史30年，平均每日10支，已戒烟5年；饮酒史25年，平均每日饮白酒约2两，2017年胃手术后戒酒。家族中无消化系统肿瘤病史。

（二）主诉与现病史

患者缘于8年前因“胃溃疡穿孔”在外院行“腹腔镜下远端胃大部切除术（毕Ⅱ式吻合术）”，术后恢复良好，规律饮食，无明显不适。3个月前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈持续性胀痛，无放射性疼痛，疼痛程度VAS评分3-4分，进食后半小时症状加重，空腹时稍缓解，伴恶心，偶有呕吐，呕吐物为胃内容物，不含胆汁，无咖啡样物质，每日呕吐1-2次，量约50-100ml。近1周来上述症状加重，腹痛VAS评分升至6-7分，呕吐频率增加至每日3-4次，进食量明显减少，由每日约500g降至200g左右，体重较3个月前下降5kg。为求进一步诊治来我院，门诊以“残胃炎”收入消化内科。

（三）身体评估

入院查体：T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，身高172cm，体重55kg，BMI18.5kg/m2，营养中等，神志清楚，精神萎靡，自动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性尚可。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，可见一长约8cm的陈旧性手术瘢痕（位于上腹部正中），上腹部压痛（+），无反跳痛及肌紧张，Murphy征（-），肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.胃镜检查（2025年7月14日，门诊）：镜下见食管黏膜光滑，齿状线清晰。残胃吻合口黏膜充血、水肿，散在糜烂点，直径约0.2-0.5cm，表面覆少量黏液，活检2块；残胃体部黏膜充血水肿，皱襞粗大，胃壁蠕动减弱；输入袢及输出袢通畅，十二指肠球部及降部黏膜光滑。诊断：残胃炎（重度）伴吻合口糜烂。病理检查回报（病理号：2025-12345）：（吻合口）黏膜慢性炎，伴急性活动及糜烂，固有层腺体减少，部分腺上皮肠上皮化生，未见异型增生。

2.血常规（2025年7月15日，入院时）：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞百分比62%，淋巴细胞百分比30%，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。

3.生化检查（2025年7月15日，入院时）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，总蛋白65g/L，白蛋白38g/L，球蛋白27g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质：钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L，钙2.2mmol/L。

4.幽门螺杆菌（Hp）检测（2025年7月15日，入院时）：13C尿素呼气试验结果为阳性，DOB值8.5（正常参考值4.0）。

5.腹部超声（2025年7月16日）：肝、胆、胰、脾未见明显异常，残胃壁稍增厚，回声欠均匀，腹腔内未见积液。

（五）心理社会评估

患者因长期腹痛、呕吐导致进食困难，体重下降明显，担心病情加重，害怕发生癌变，表现出焦虑情绪，夜间睡眠质量差，入睡困难，易醒。患者配偶对其照顾周到，但对疾病相关知识了解较少，担心患者营养状况。患者家庭经济状况良好，医疗费用无明显压力，有医保报销。患者退休前从事体力劳动，社交范围较窄，住院期间较少与其他患者交流。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.慢性疼痛：与残胃黏膜炎症、糜烂刺激有关。

2.营养失调：低于机体需要量与恶心、呕吐导致进食减少及胃黏膜吸收功能下降有关。

3.焦虑：与担心疾病预后、害怕癌变有关。

4.知识缺乏：缺乏残胃炎的病因、治疗、饮食及自我护理知识。

5.潜在并发症：消化道出血、贫血、吻合口溃疡。

（二）护理目标

1.患者腹痛症状缓解，VAS评分降至2分以下。

2.患者恶心、呕吐症状减轻或消失，进食量逐渐增加，体重每周上升0.5-1kg，白蛋白水平恢复至40g/L以上。

3.患者焦虑情绪缓解，睡眠质量改善，能主动与医护人员沟通病情。

4.患者及家属能掌握残胃炎的病因、治疗方案、饮食注意事项及自我护理方法。

5.患者住院期间