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残余性内斜视的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患儿姓名：张某，性别：女，年龄：5岁，民族：汉族，入院日期：2025年7月10日，住院号：20250710008，籍贯：山东省济南市，父母陪同入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息史。生后4个月家长发现其双眼向内偏斜，于当地医院诊断为“先天性内斜视”，2岁时行“双眼内直肌后退术”，术后眼位改善，但仍有残余偏斜。近半年家长发现患儿看电视时频繁歪头，视物距离逐渐缩短，为进一步治疗及护理收入我院眼科。

（二）主诉与现病史

主诉：双眼内偏斜3年，术后残余偏斜1年，伴歪头视物半年。现病史：患儿生后4个月被家长发现双眼向内偏斜，无眼红、流泪、畏光等症状，当地医院予“阿托品眼膏散瞳验光”，结果示双眼远视+3.50DS，配镜矫正后偏斜无明显改善。2岁时于上级医院行“双眼内直肌后退术”，术后复查眼位基本正位，裸眼视力右眼0.4，左眼0.3。近1年家长发现患儿双眼再次出现内偏斜，尤其在注意力不集中时明显。半年前开始出现看电视时歪头，头向左侧倾斜约15°，视物时喜欢凑近目标，距离较同龄儿童缩短约30%。为求系统治疗，遂来我院就诊，门诊以“残余性内斜视（术后）、双眼屈光不正”收入院。自发病以来，患儿精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重增长平稳。

（三）既往史、个人史与家族史

既往史：否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，2岁时行“双眼内直肌后退术”，否认外伤史，否认食物、药物过敏史，按国家计划免疫接种疫苗。个人史：G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息、产伤史。3个月会抬头，6个月会坐，1岁会走，生长发育与同龄儿童一致。现就读幼儿园中班，学习能力尚可，但注意力较难集中。家族史：父母非近亲结婚，否认斜视、弱视等眼科遗传病病史，否认其他家族性遗传病史。

（四）体格检查

1.一般检查：体温36.5℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，体重18kg，身高110cm。神志清楚，精神状态良好，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染。耳鼻咽喉未见异常，颈部柔软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，神经系统检查未见异常。

2.眼科专科检查：

（1）视力检查：采用标准对数视力表（5米）检查，裸眼视力：右眼0.3，左眼0.2；矫正视力（散瞳后）：右眼+2.00DS→0.6，左眼+2.50DS→0.5。

（2）眼位检查：角膜映光法（33cm）：右眼映光点位于角膜中央，左眼映光点位于角膜颞侧缘内2mm，估测内斜视度数约15Δ；交替遮盖试验：双眼均由内向外转动；遮盖-去遮盖试验：去遮盖眼由内向外转动，提示存在显性内斜视。三棱镜遮盖法（33cm，远距离）：右眼注视时，左眼内斜15Δ；左眼注视时，右眼内斜12Δ。

（3）眼球运动检查：双眼各方向运动基本正常，无明显受限，左眼外转时稍显不足，角膜缘可达外眦角内1mm。

（4）屈光检查：1%阿托品眼膏散瞳3天后验光，结果示：右眼+2.00DS，左眼+2.50DS，双眼屈光间质清。

（5）眼前节及眼底检查：裂隙灯检查示双眼结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，房水清，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏，晶状体透明。眼底镜检查示双眼视盘边界清，色淡红，C/D=0.3，黄斑中心凹反光可见，视网膜血管走行正常，无出血、渗出。

（6）同视机检查：自觉斜视角10Δ内斜，他觉斜视角15Δ内斜，Ⅰ级功能（同时视）未建立，Ⅱ级功能（融合功能）及Ⅲ级功能（立体视）均未检出。

（五）辅助检查

1.眼轴长度测量：右眼21.5mm，左眼21.3mm，均在同龄儿童正常范围内（5岁儿童眼轴正常范围约20.5-22.0mm）。

2.角膜地形图检查：双眼角膜形态规则，无明显散光，角膜曲率半径右眼7.8mm，左眼7.9mm。

3.眼底照相：双眼眼底图像清晰，视盘、黄斑及视网膜血管未见异常，符合正常眼底表现。

（六）评估总结

患儿为5岁女性，既往有先天性内斜视手术史，目前存在残余性内斜视（约15Δ），双眼屈光不正（远视），矫正视力右眼0.6，左眼0.5，存在轻度弱视倾向。同时视功能未建立，融合及立体视功能缺失，伴有歪头视物习惯（头左偏15°）。患儿家长对疾病认知不足，担心患儿视力发育及外观，患儿因视力问题在幼儿园与人交流时略显自卑。护理评估重点为患儿眼位控制、视力改善、视功能恢复、不良姿势纠正及心理状态调适，同时需加强对家长的健康指导，提高家庭照护能力。

二、护理