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藏毛性窦道的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者男性，28岁，未婚，从事IT行业，因“骶尾部反复红肿、疼痛伴流脓3月余，加重1周”于2025年3月10日收入我院肛肠外科。患者平日久坐办公，每日坐姿时长约8-10小时，运动频率较低，每周约1次慢跑。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。个人史：无吸烟、饮酒史，作息规律，睡眠约7小时/天，饮食偏辛辣，每日饮水量约1500ml。家族史：父母身体健康，无类似疾病史，无遗传性疾病史。

（二）主诉与现病史

患者3月前无明显诱因出现骶尾部红肿、疼痛，自行涂抹“红霉素软膏”后症状稍缓解，但未完全消退。1月前骶尾部出现破溃，有少量淡黄色脓性分泌物溢出，伴有异味，遂至当地诊所就诊，给予“口服头孢类抗生素（具体药名及剂量不详）”及局部换药治疗，症状时好时坏。1周前上述症状加重，骶尾部红肿范围扩大，疼痛加剧，影响坐立及睡眠，脓性分泌物增多，伴有少量血性分泌物，为求进一步诊治来我院就诊。门诊以“藏毛性窦道伴感染”收入院。自发病以来，患者精神状态欠佳，食欲尚可，睡眠差，二便正常，体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往体健，无慢性疾病史，无手术、外伤史，无输血史。个人史方面，患者青春期后毛发旺盛，骶尾部曾有毛发埋入史，未予特殊处理。平日卫生习惯良好，每日清洗外阴及骶尾部，但因工作原因久坐，局部通风较差。否认冶游史，无特殊不良嗜好。

（四）体格检查

体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高175cm，体重72kg，BMI23.5kg/m2。神志清楚，精神萎靡，步入病房，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，活动自如。

专科检查：骶尾部可见一约4cm×3cm大小红肿区，边界欠清，皮温增高，触痛明显，中央可见一约0.8cm×0.5cm破溃口，有淡黄色脓性分泌物溢出，伴有异味，挤压周围组织可见更多脓性分泌物及少量血性分泌物溢出。肛门指检：肛门括约肌紧张度正常，直肠黏膜光滑，未触及肿块及硬结，指套退出时无染血。肛门周围皮肤无红肿、破溃。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-03-10）：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例78.2%，淋巴细胞比例16.5%，血红蛋白135g/L，血小板230×10?/L。C反应蛋白（CRP）：35mg/L。血沉（ESR）：28mm/h。肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能均未见异常。分泌物涂片检查：可见革兰氏阳性球菌。分泌物培养+药敏试验（结果待回报）。

2.影像学检查：骶尾部超声（2025-03-10）：骶尾部皮下可见一范围约4.5cm×3.2cm×2.0cm的低回声区，边界不清，内可见点状强回声，CDFI示其内可见少量血流信号，考虑藏毛性窦道伴感染。骶尾部MRI（2025-03-11）：骶尾部皮下软组织内可见不规则长T1、长T2信号影，边界模糊，范围约4.8cm×3.5cm×2.2cm，增强扫描可见环形强化，内可见无强化坏死区，邻近皮肤增厚，皮下脂肪间隙模糊，提示藏毛性窦道伴感染，窦道深度约2.0cm，未见明显骨质破坏。

（六）疾病诊断与分期

根据患者临床表现、体格检查及辅助检查结果，诊断为：藏毛性窦道（骶尾部）伴急性感染。参照藏毛性窦道的临床分期，该患者属于急性期感染期，表现为局部红肿、疼痛、流脓，伴有全身轻度炎症反应（体温轻度升高、血常规白细胞及中性粒细胞比例升高、CRP及ESR升高）。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与骶尾部藏毛性窦道感染、炎症刺激有关。

2.皮肤完整性受损：与骶尾部窦道破溃、感染有关。

3.有感染扩散的风险：与局部感染未控制、机体抵抗力下降有关。

4.睡眠形态紊乱：与骶尾部疼痛、不适有关。

5.知识缺乏：与对藏毛性窦道疾病的病因、治疗、护理及预防知识不了解有关。

6.焦虑：与疾病反复、担心治疗效果及预后有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-3天）：

患者骶尾部疼痛评分降至3分以下（采用NRS疼痛评分法）。

骶尾部创面脓性分泌物减少，红肿范围缩小，皮温降低。

患者体温恢复至正常范围（36.3-37.2℃），血常规、CRP及ESR等炎症指标趋于下降。

患者睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到6小时以上。

患者对藏毛