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残余卵巢综合征的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，女性，48岁，因“子宫全切术后3年，反复左下腹痛6个月，加重3天”于2025年3月10日入院。患者既往月经规律，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经史。3年前因“子宫多发性肌瘤”在当地医院行“经腹子宫全切术+双侧卵巢部分切除术”，术中保留双侧卵巢各约1/3组织，术后病理提示子宫平滑肌瘤，双侧卵巢组织未见异常。术后恢复良好，月经停止，未出现明显不适。6个月前无明显诱因出现左下腹部隐痛，呈持续性，劳累后加重，休息后可稍缓解，无恶心、呕吐，无发热、腹泻，无尿频、尿急、尿痛。曾在当地医院就诊，行腹部B超提示“左侧卵巢残余组织约2.5cm×2.0cm，边界清，内回声均匀”，给予口服“布洛芬缓释胶囊”对症治疗后疼痛缓解，但症状反复发作。3天前患者左下腹痛明显加重，呈绞痛样，伴恶心，无呕吐，无畏寒、发热，遂来我院就诊，门诊以“残余卵巢综合征”收入妇科病房。

（二）现病史

患者入院时神志清楚，精神状态欠佳，表情痛苦。主诉左下腹部疼痛剧烈，VAS疼痛评分8分。查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，左下腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，未触及明显包块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。妇科检查：外阴已婚已产式，阴道通畅，阴道残端愈合良好，无充血及分泌物；宫颈缺如（术后）；盆腔左侧可触及一约3.0cm×2.5cm大小包块，质中，边界欠清，活动度差，压痛明显；右侧附件区未触及明显异常。

辅助检查：血常规：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。血生化：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐68μmol/L，血糖5.2mmol/L。肿瘤标志物：CA12535U/ml（参考值0-35U/ml），CA19918U/ml（参考值0-37U/ml），CEA1.2ng/ml（参考值0-5ng/ml）。腹部及盆腔彩超：子宫缺如（术后），左侧卵巢残余组织增大，大小约3.2cm×2.8cm，内可见多个小卵泡回声，最大约0.8cm×0.6cm，周边可见少量液性暗区，CDFI示其内可见血流信号；右侧卵巢残余组织大小约1.8cm×1.5cm，回声未见明显异常；盆腔内可见深约1.5cm液性暗区。盆腔CT平扫+增强：左侧卵巢残余组织增大，增强扫描可见轻度强化，周边脂肪间隙模糊，盆腔少量积液，未见明显肿大淋巴结。

（三）既往史与个人史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认药物过敏史，否认手术外伤史（除3年前子宫全切术+双侧卵巢部分切除术外）。预防接种史随当地计划进行。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无烟酒嗜好，无粉尘、毒物接触史。已婚，育有1子，配偶及儿子均体健。家族史：父母健在，否认家族性遗传病史及肿瘤病史。

（四）身体评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，均在正常范围内。

2.一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，表情痛苦，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部检查如前所述。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）心理社会评估

患者因术后反复腹痛6个月，症状加重3天入院，对疾病的诊断和治疗存在担忧，担心病情是否严重、治疗效果如何以及治疗费用等问题，表现出焦虑情绪。患者文化程度为高中，能够理解医护人员的解释，但获取疾病相关知识的途径较少。家属对患者关心体贴，愿意积极配合治疗和护理，但也存在一定的焦虑情绪。患者家庭经济状况良好，能够承担治疗费用。

（六）辅助检查结果分析

血常规检查结果正常，提示目前无明显感染迹象；血生化指标正常，说明肝肾功能及血糖代谢正常；肿瘤标志物CA125处于临界值，CA199、CEA正常，暂不考虑恶性肿瘤可能；腹部及盆腔彩超显示左侧卵巢残余组织增大，周边有少量液性暗区，盆腔少量积液，提示卵巢残余组织可能存在炎症或充血水肿；盆腔CT进一步证实左侧卵巢残余组织增大，周边脂肪间隙模糊，支持残余卵巢综合征的诊断。综合以上检查结果，结合患者的病史和临床表现，目前诊断为残余卵巢综合征。

二、护理计划与目标