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褐青斑病历书写

患者姓名：王某某性别：女年龄：32岁民族：汉族婚姻状况：已婚职业：教师就诊日期：2024年3月15日记录日期：2024年3月15日主诉：双侧颧部灰褐色斑片伴逐渐加重5年。

现病史：患者5年前无明显诱因于双侧颧部出现散在米粒大小灰褐色斑点，无瘙痒、疼痛等不适，未予重视。此后斑点数量逐渐增多，面积扩大，颜色加深至深灰褐色，边界渐清晰，部分融合成类圆形斑片，主要分布于双侧颧部，颞部及鼻翼旁亦见散在分布，前额、下颌未累及。近2年因工作压力增大、长期熬夜（每日睡眠约5-6小时）及未严格防晒（仅偶用防晒霜），斑片颜色进一步加深，范围扩展至眼周下方（未累及眼睑）。曾于外院诊断为“黄褐斑”，予口服维生素C（0.2gtid）、维生素E（100mgqd）及外用2%氢醌霜（夜间薄涂）治疗3个月，效果不显著（斑片颜色无明显变浅）。自行购买“美白精华”（具体成分不详）外用1月，局部出现轻微红斑、脱屑，停用后缓解。否认斑片处出现水疱、破溃、渗液等情况，无发热、关节痛等全身症状。本次为系统诊疗就诊。

既往史：否认高血压、糖尿病、甲状腺疾病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；2018年因“剖宫产”于XX医院行手术治疗，术后恢复良好；否认药物、食物过敏史。

个人史：月经史：初潮13岁，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2024年3月8日，经量中等，偶有痛经（未服药）；生育史：1孕1产，育有1子（5岁）；生活习惯：长期从事户外教学（每日约2小时），日常防晒以“打伞”为主，仅夏季偶用防晒霜（SPF15-20）；护肤品使用：长期使用某品牌保湿乳液（成分含甘油、透明质酸），无长期使用激素类药膏史；饮食：偏好辛辣食物，每日饮水约1000ml；睡眠：近3年因工作及育儿，常23点后入睡，晨起6点醒。

家族史：母亲面部有“褐色斑片”（具体诊断不详），姐姐（35岁）双侧颧部可见类似斑片（颜色较患者浅），否认其他家族性皮肤病及遗传病史。

体格检查：

一般情况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg；发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。

皮肤黏膜：双侧颧部可见对称分布的灰褐色至黑灰色斑片，大小约2cm×3cm（左侧）、2.5cm×3.5cm（右侧），边界较清晰，表面光滑无鳞屑，无丘疹、水疱等其他皮损；颞部（双侧）可见散在0.3cm×0.3cm至0.5cm×0.5cm灰褐色斑点，鼻翼旁（双侧）见米粒大小斑点；眼周下方（下睑缘下0.5cm）可见片状色素沉着，未累及眼睑；前额、下颌、颈部皮肤未见明显色素异常；口腔黏膜、甲床无色素沉着。

系统检查：心肺听诊无异常，腹软无压痛，肝脾肋下未触及，四肢关节无肿胀畸形，神经系统查体未见异常。

辅助检查：

1.伍德灯检查（2024年3月15日）：双侧颧部斑片在伍德灯下呈蓝灰色荧光，边界清晰，与周围正常皮肤对比明显；颞部、鼻翼旁斑点亦呈蓝灰色。

2.皮肤镜检查（2024年3月15日）：低倍镜下可见斑片区域呈均匀的蓝灰色，散在分布细小的黑色颗粒；高倍镜下见真皮层有散在分布的深褐色色素颗粒，表皮层色素无明显增加，未见基底细胞空泡变性或炎症细胞浸润。

3.实验室检查（2024年3月15日）：血常规（白细胞6.2×10?/L，血红蛋白128g/L，血小板210×10?/L）、肝肾功能（ALT25U/L，AST22U/L，血肌酐68μmol/L）、性激素六项（雌二醇58pg/ml，孕酮0.8ng/ml，睾酮0.3ng/ml，促卵泡生成素6.2mIU/ml，促黄体生成素4.5mIU/ml，泌乳素18.6ng/ml）均未见异常。

4.皮肤病理活检（2024年3月18日，左侧颧部斑片边缘）：表皮结构正常，基底细胞层色素无明显增加；真皮浅层至中层可见散在分布的噬黑素细胞，胞质内充满棕褐色色素颗粒，周围无淋巴细胞、组织细胞等炎症细胞浸润。

初步诊断：双侧颧部褐青斑（真皮斑型）。

鉴别诊断：

1.黄褐斑：多见于育龄期女性，与紫外线、内分泌、妊娠等因素相关，好发于颧部、颊部、前额，呈蝶形分布，颜色为淡褐色至深褐色，伍德灯下呈深棕色（表皮型）或无明显增强（真皮型/混合型），皮肤镜可见表皮层色素增加伴基底细胞空泡变性；本例患者斑片颜色偏灰黑，伍德灯显示蓝灰色荧光，皮肤镜及病理提示真皮层色素沉积，与黄褐斑特征不符，可排除。

2.雀斑：多在儿童期发病，有明确家族史，日晒后加重，表现为面部（尤其鼻部）针尖至米粒大小的淡褐色斑点，互不融合，伍德灯下呈明亮的棕褐色；本例患者发病年龄为27岁（非儿童期），斑片融合且颜色偏灰黑，伍德灯及皮肤镜表现不同，可排除。

3.太田痣：多出生时或儿童期发病，单侧分布（偶有双侧），累及三叉