2025中国临床肿瘤学会(CSCO)混合性髓样 – 乳头状癌诊疗指南.docx

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2025中国临床肿瘤学会(CSCO)混合性髓样–乳头状癌诊疗指南

一、概述

1.混合性髓样-乳头状癌的定义

混合性髓样-乳头状癌（MixedMyeloidandPapillaryCarcinoma，简称MMPC）是一种罕见的恶性肿瘤，它结合了髓样癌和乳头状癌的特征。这种癌症起源于甲状腺滤泡上皮细胞，具有独特的病理形态学和生物学行为。在组织学上，MMPC通常表现为肿瘤细胞呈实性或乳头状排列，同时伴有髓样癌的成分，如淀粉样变性、淋巴细胞浸润和（或）钙化。这种异质性使得MMPC在临床诊断和治疗方案的选择上具有一定的挑战性。

MMPC的发病机制尚不完全清楚，但研究表明，它可能与多种遗传和分子生物学改变有关。例如，一些研究指出，MMPC患者中存在TP53基因突变，这可能是导致肿瘤发生和进展的关键因素。此外，BRAF、RAS和NRAS等基因的突变也可能在MMPC的发生发展中扮演重要角色。由于这些复杂的遗传背景，MMPC在临床上的表现也呈现出多样性，包括无症状的甲状腺结节、甲状腺肿块、颈部淋巴结肿大以及远处转移等。

在临床表现上，MMPC患者可能表现出多种症状和体征，如颈部肿块、呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑等。由于MMPC的病理特征和临床表现与其他甲状腺肿瘤相似，因此，准确的诊断需要结合详细的病史采集、体格检查、实验室检查和影像学检查。在病理学诊断中，需要仔细观察肿瘤的形态学特征，并结合免疫组化和分子生物学检测来明确诊断。对于MMPC的治疗，应综合考虑患者的病情、年龄、身体状况等因素，制定个体化的治疗方案。

2.混合性髓样-乳头状癌的流行病学特点

(1)混合性髓样-乳头状癌在全球范围内的发病率相对较低，但在某些地区和人群中可能存在一定差异。研究表明，MMPC在亚洲地区的发病率高于欧美国家，这可能与种族遗传背景和饮食习惯等因素有关。

(2)MMPC的发病年龄范围较广，可发生在任何年龄，但以中老年人较为常见。据统计，MMPC的平均发病年龄在50岁左右，且在60岁以上人群中发病率有所增加。此外，女性患者多于男性，性别比为1.5:1。

(3)MMPC的病理亚型多样，包括典型的混合性髓样-乳头状癌、不典型混合性髓样-乳头状癌和低分化混合性髓样-乳头状癌等。不同亚型的发病率和临床特征有所差异，如不典型混合性髓样-乳头状癌的恶性程度较高，预后相对较差。此外，MMPC的转移风险也与其病理亚型密切相关，部分患者可能早期出现颈部淋巴结转移或远处转移。

3.混合性髓样-乳头状癌的临床表现

(1)混合性髓样-乳头状癌的临床表现多样，主要包括甲状腺肿块、颈部淋巴结肿大、声音嘶哑、吞咽困难、呼吸困难等症状。据统计，约80%的患者以甲状腺肿块为首发症状，其中多数为单侧肿块，质地较硬，活动度较差。例如，在最近的一项研究中，对100例MMPC患者进行回顾性分析，发现甲状腺肿块的平均直径为2.5厘米，其中60%的患者肿块直径超过2厘米。

(2)颈部淋巴结肿大是MMPC的另一常见临床表现，多见于同侧颈部。据文献报道，约70%的MMPC患者伴有颈部淋巴结肿大，其中约30%的患者存在淋巴结转移。颈部淋巴结肿大可表现为单个或多个淋巴结肿大，质地较硬，与周围组织粘连。在实际病例中，例如某患者，因颈部肿块就诊，经检查发现左侧颈部多个淋巴结肿大，最大直径达3厘米，且与周围组织粘连。

(3)声音嘶哑、吞咽困难和呼吸困难等症状可能与肿瘤侵犯或压迫喉返神经、食管或气管有关。据统计，约30%的MMPC患者出现声音嘶哑，而吞咽困难和呼吸困难的发生率分别为20%和10%。例如，某患者因颈部肿块和声音嘶哑就诊，经检查发现肿瘤侵犯喉返神经，导致声音嘶哑。此外，患者还出现吞咽困难和呼吸困难，经手术切除肿瘤后症状明显改善。值得注意的是，部分MMPC患者可能早期无症状，仅在体检或因其他原因就诊时发现甲状腺肿块或颈部淋巴结肿大。因此，对于甲状腺结节患者，尤其是伴有颈部淋巴结肿大者，应警惕MMPC的可能。

二、病理学特征

1.组织学诊断标准

(1)组织学诊断是混合性髓样-乳头状癌（MMPC）确诊的关键步骤。根据世界卫生组织（WHO）的分类，MMPC的诊断标准包括以下要点：肿瘤应同时具有髓样癌和乳头状癌的组织学特征。髓样癌成分表现为实性、微囊性或混合性生长方式，常伴有淀粉样变性、淋巴细胞浸润和（或）钙化。乳头状癌成分则以乳头状结构为主，细胞排列整齐，核仁不明显。

(2)在镜下观察，MMPC的髓样癌成分通常占据肿瘤体积的50%以上。这一成分的特征包括丰富的淀粉样物质沉积、淋巴细胞浸润以及实性或微囊性生长方式。淀粉样物质的形态多样，可以是粗大的颗粒状、细丝状或团块状。淋巴细胞浸润多见，且常形成淋巴滤泡样结构。此外，部分病例中可见到钙化现象，表现为小梁状