心肌梗死病人的护理查房.docxVIP

心肌梗死病人的护理查房

病例汇报

患者张某，男，58岁，因“持续性胸骨后压榨样疼痛3小时”于2024年3月10日10:30急诊入院。患者于当日7:00早餐后无明显诱因出现胸骨后疼痛，呈压榨样，伴左肩背部放射痛，伴恶心、呕吐1次（为胃内容物），含服硝酸甘油2片（0.5mg/片）后未缓解，疼痛持续加重，遂由家属拨打120送医。既往有“高血压病”10年，最高血压160/100mmHg，规律服用“苯磺酸氨氯地平5mgqd”，血压控制在130-140/80-90mmHg；“2型糖尿病”5年，口服“二甲双胍0.5gtid”，空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小时血糖8-9mmol/L；吸烟史30年，20支/日，未戒；否认冠心病家族史。

入院时查体：T36.8℃，P102次/分，R20次/分，BP155/95mmHg（右上肢）；神志清楚，痛苦面容，皮肤湿冷，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿。急诊心电图示：V1-V4导联ST段抬高0.2-0.4mV，T波高尖；肌钙蛋白I（cTnI）12.5ng/mL（正常＜0.04ng/mL），CK-MB85U/L（正常＜25U/L）；NT-proBNP450pg/mL（正常＜300pg/mL）；随机血糖11.2mmol/L。初步诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）”，于11:15急诊行冠状动脉造影+经皮冠状动脉介入治疗（PCI），术中见左前降支（LAD）近段100%闭塞，植入支架1枚，术后TIMI血流3级。术后返回CCU，持续心电监护，给予阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg负荷剂量口服，后续阿司匹林100mgqd+替格瑞洛90mgbid抗血小板；低分子肝素4000IUq12h皮下注射抗凝；瑞舒伐他汀20mgqn调脂；美托洛尔缓释片23.75mgqd控制心率；单硝酸异山梨酯20mgbid扩冠；胰岛素皮下注射控制血糖（空腹目标6-7mmol/L，餐后＜10mmol/L）。

护理评估

1.身体状况评估：术后6小时查体：P88次/分，R18次/分，BP135/85mmHg；神志清楚，诉胸骨后疼痛完全缓解；穿刺点（右桡动脉）无渗血、血肿，足背动脉搏动对称；双肺呼吸音清；心率88次/分，律齐；腹软，无压痛；双下肢无水肿。实验室检查：术后24小时cTnI8.2ng/mL（较前下降），CK-MB62U/L，NT-proBNP580pg/mL（轻度升高）；血常规：WBC10.2×10?/L，HGB135g/L，PLT210×10?/L；凝血功能：APTT38秒（正常25-35秒），INR1.1；空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖9.2mmol/L。

2.心理社会评估：患者术后存在明显焦虑，表现为反复询问“支架会不会脱落”“以后还能工作吗”，夜间入睡困难，需家属陪伴；家属（配偶及儿子）均在场，支持系统良好，但对疾病知识了解有限，急于知道康复注意事项。

3.生活方式评估：患者长期高盐高脂饮食（偏好腌制食品、动物内脏），每日活动以久坐为主（办公室工作），无规律运动习惯；吸烟史30年，术后有戒烟意愿但担心戒断反应；饮酒偶尔（白酒约100ml/次，每月2-3次）。

护理问题及措施

1.急性疼痛：与心肌缺血坏死有关

-目标：术后24小时内疼痛完全缓解，无复发。

-措施：①持续心电监护，观察疼痛性质、部位、持续时间及伴随症状（如出汗、恶心），与术前疼痛对比；②遵医嘱给予吗啡2mg静脉注射（缓慢推注，5分钟内完成），观察呼吸频率（用药后30分钟内每10分钟监测1次，呼吸＞12次/分为安全）及镇痛效果；③保持环境安静，减少探视，协助取半卧位（抬高床头15-30°），避免用力排便；④指导患者采用深呼吸放松法（鼻吸4秒-屏息2秒-口呼6秒，重复5次/组，3组/小时），分散疼痛注意力。

-效果：术后30分钟患者诉疼痛减轻，1小时后疼痛完全缓解，未再出现胸痛。

2.心输出量减少：与心肌收缩力下降、心律失常风险有关

-目标：维持生命体征稳定（HR60-100次/分，BP90-140/60-90mmHg），尿量＞0.5ml/kg/h（患者体重70kg，尿量＞35ml/h）。

-措施：①每小时监测HR、BP、SPO?（维持SPO?≥95%），记录24小时出入量（入量控制在1500-2000ml/日，避免容量负荷过重）；②观察颈静脉充盈情况、肺部啰音及下肢水肿，警惕心力衰竭；③持续心电监护，重点观察ST段变化（术后2小时复查心电图，V1-V4导联ST段回落＞50%）及心律失常（如室性早搏＞5次/分、室速、房室传导阻滞），