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心理咨询师知情同意书模版

一、服务性质与目标说明

本服务为心理咨询，以帮助您探索内心困扰、改善情绪状态、提升社会适应能力为核心目标。心理咨询并非“解决问题的魔法”，而是通过建立安全信任的咨访关系，协助您梳理认知、调整行为模式或应对策略。其效果受多种因素影响，包括您的参与度、问题复杂程度、配合程度等，咨询师将基于专业判断制定阶段性目标，但无法承诺具体效果或保证问题完全解决。

需特别说明：心理咨询与心理治疗存在区别。心理治疗主要针对已确诊的精神障碍患者，需由具备相应资质的精神科医师或心理治疗师实施；本服务不涉及疾病诊断、药物干预或替代医疗方案。若咨询过程中发现您可能存在精神障碍倾向，咨询师将及时告知并建议转介至精神科医疗机构。

二、双方权利与义务

（一）咨询师的权利与义务

1.义务：

（1）严格遵守《中国心理学会临床与咨询心理学工作伦理守则》及相关法律法规，保持专业胜任力，定期接受督导或继续教育；

（2）尊重您的人格、文化背景与价值观，不将个人信念强加于您；

（3）为咨询过程及相关信息严格保密（保密例外详见第三部分）；

（4）如实告知咨询的性质、方法、过程、可能的局限及风险；

（5）若因个人专业限制或其他原因无法继续提供服务，将及时告知并协助转介至合适资源；

（6）在咨询中保持客观中立，不与您建立咨询关系以外的其他关系（如朋友、商业合作等），避免双重关系对专业判断的影响。

2.权利：

（1）在咨询过程中，若发现您存在危害自身或他人安全的风险，有权采取必要措施（如联系监护人、医疗机构或相关部门）；

（2）若您出现不配合咨询（如多次无故缺席且未提前告知、拒绝讨论核心问题等）、干扰咨询进程（如攻击咨询师、破坏咨询环境）等情况，咨询师有权终止服务；

（3）有权要求您如实提供与咨询相关的个人信息（包括但不限于健康状况、过往治疗经历等），以确保服务的针对性与安全性。

（二）您的权利与义务

1.权利：

（1）自主决定是否开始、暂停或终止咨询，无需说明理由（提前终止需按本协议“服务终止”条款处理费用结算）；

（2）了解咨询师的专业资质（包括学历、执业资格、受训背景等），若有疑问可要求提供相关证明；

（3）对咨询方式、时间、频率等安排提出合理调整建议，与咨询师协商一致后执行；

（4）对咨询过程中产生的不适或疑问提出反馈，咨询师需认真回应并调整策略；

（5）要求咨询师对涉及个人隐私的信息严格保密（保密例外情形需提前知晓）。

2.义务：

（1）如实告知与咨询目标相关的个人情况（包括心理状态、躯体健康、重大生活事件、过往治疗经历等），隐瞒关键信息可能影响咨询效果；

（2）遵守咨询时间约定，若需调整或取消，需至少提前24小时告知咨询师；未提前告知的缺席或迟到超过15分钟，视为当次咨询正常消耗，需按标准费用支付；

（3）尊重咨询师的专业边界，不要求咨询师提供超出专业范围的服务（如开具医疗证明、参与私人事务等）；

（4）保护咨询环境，不破坏咨询室设施或干扰其他咨询活动；

（5）若为未成年人（18周岁以下），需由监护人陪同签署本协议，监护人需配合咨询师了解必要信息，但咨询内容的保密范围将根据未成年人年龄和认知水平调整（如12周岁以上未成年人的咨询内容，未经其同意不向监护人透露具体细节）。

三、保密原则及例外

（一）保密范围

咨询师将对以下信息严格保密：

1.咨询过程中的对话内容（包括但不限于口头表达、书面记录、录音/录像资料）；

2.您的个人身份信息（姓名、联系方式、职业、家庭背景等）；

3.与咨询相关的其他信息（如心理测评结果、过往治疗记录等）。

（二）保密例外情形

在以下情况下，咨询师可能无法继续保密，需将相关信息披露给必要人员或机构：

1.您明确表示或有迹象显示存在自伤、自杀风险（如谈论具体计划、准备工具等），咨询师需联系您的监护人、近亲属或紧急联系人，必要时通知医疗机构或警方；

2.您明确表示或有迹象显示可能对他人造成人身伤害（如威胁实施暴力、透露具体伤害对象及计划等），咨询师需向被威胁对象、其监护人或相关部门预警；

3.法律要求：若司法机关依法要求提供咨询记录（如涉及刑事案件调查），咨询师需配合提供必要信息，但将尽力限制披露范围；

4.督导或案例研讨：为保证服务质量，咨询师可能在专业督导或同行研讨中匿名呈现案例（隐去可识别个人身份的信息），参与研讨者需遵守保密义务；

5.未成年人保护：若发现未成年人遭受或疑似遭受虐待、忽视（如身体伤害、性侵害、长期无人照料等），咨询师需向未成年人保护机构或公安机关报告。

（三）保密信息的传递与保存

1.咨询记录（包括文字记录