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高血压护理查房记录范文

一、病例汇报

汇报人（责任护士）：今日查房患者为张某某，女，65岁，汉族，退休教师，因“反复头晕1年，加重伴头痛3天”于2024年3月10日14:00收入我科。患者1年前无明显诱因出现头晕，呈阵发性，休息后可缓解，未重视及规范诊治；3天前因家庭琐事争吵后头晕加重，伴头胀痛（以额颞部为主）、心悸、乏力，无恶心呕吐、肢体麻木或言语不利，自测血压最高达178/105mmHg，口服“硝苯地平片10mg”后症状稍缓解，但仍反复发作，遂就诊我院。

既往史：高血压病史5年，未规律监测血压及服药，偶因头晕自行服用“卡托普利片25mgbid”，未系统调整用药；否认糖尿病、冠心病史；否认药物过敏史。个人史：饮食偏咸（每日食盐约10g），喜食腌制品；无吸烟史，偶饮少量米酒（每周1-2次，每次约50ml）；日常活动以家务为主，无规律运动习惯；睡眠质量一般，近期因家庭矛盾夜间入睡困难（约2-3小时/夜）。家族史：母亲因“脑出血”去世，父亲有高血压病史。

入院查体：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP165/100mmHg（右上肢）；神志清，精神萎靡，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛及反跳痛；双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。

辅助检查：入院后查血常规、肝肾功能、电解质未见明显异常；空腹血糖5.8mmol/L（正常）；血脂：总胆固醇5.9mmol/L（↑），低密度脂蛋白3.8mmol/L（↑）；心电图：窦性心律，左室高电压；颈动脉超声：双侧颈动脉内膜增厚伴左侧斑块形成（斑块大小约3.2×1.5mm）；动态血压监测（24小时）：平均收缩压152mmHg，平均舒张压98mmHg，昼夜节律消失（夜间血压较日间下降＜10%）。

目前治疗：医嘱予苯磺酸氨氯地平片5mgqd（晨起口服）、替米沙坦片40mgqd（晨起口服）控制血压；阿托伐他汀钙片20mgqn调脂稳定斑块；佐匹克隆片3.75mgqn改善睡眠；同时予健康教育指导饮食、运动及情绪管理。

二、护理评估

责任护士补充评估：患者入院后情绪焦虑，主诉“担心血压降不下来会像我妈一样中风”，夜间需服用助眠药物才能入睡3-4小时；饮食方面，对“低盐饮食”认知不足，认为“菜没味道吃不下”，昨日午餐食用家属带来的咸菜；用药依从性差，自述“平时不头晕就不吃药，头晕了才吃”；日常活动以卧床为主，偶在病房内慢走5-10分钟；入院后每日监测4次血压（6:00、10:00、14:00、18:00），结果分别为158/98mmHg、152/95mmHg、148/92mmHg、155/96mmHg，波动较大。

三、护理问题讨论

护士长（主持查房）：请各位护士结合评估结果，梳理患者现存及潜在的护理问题，并分析原因。

护士A（治疗班）：现存护理问题1：血压控制不佳（与高盐饮食、用药依从性差、情绪波动及睡眠障碍有关）。依据：入院后血压未达标（目标＜140/90mmHg），动态血压提示昼夜节律异常，且患者饮食偏咸、未规律服药、近期情绪焦虑、睡眠差。

护士B（责任护士）：现存护理问题2：焦虑（与疾病知识缺乏、担心预后有关）。依据：患者反复询问“会不会中风”“药要吃一辈子吗”，夜间入睡困难，需助眠药物辅助。

护士C（护理实习生）：现存护理问题3：知识缺乏（缺乏高血压规范管理、饮食及用药相关知识）。依据：患者对低盐饮食的具体要求（每日＜5g盐）、规律用药的重要性（即使无头晕也需服药）、血压监测的意义认知不足。

护士D（主班护士）：潜在并发症：脑出血、心力衰竭、视网膜病变（与长期血压控制不佳导致靶器官损害有关）。依据：患者有高血压家族史（母亲因脑出血去世），颈动脉超声提示斑块形成，心电图左室高电压（提示左心室肥厚），存在靶器官损害风险。

护士长总结：问题梳理全面，需重点关注血压控制、焦虑缓解及知识强化，同时预防并发症。

四、护理措施制定

护士长：针对上述问题，需制定个性化护理措施，责任护士负责落实，3日后评价效果。

1.血压控制干预措施

（1）血压监测：每日固定时间（6:00、10:00、14:00、18:00）测量右上肢血压并记录，观察昼夜节律变化；指导患者及家属使用电子血压计，掌握“定时间、定部位、定体位、定血压计”的测量方法，出院前考核达标。

（2）用药指导：①强调规律服药的重要性：“高血压是慢性病，需长期服药维持血压稳定，随意停药会导致血压波动，增加心脑血管风险”；②说明药物作用及副作用：氨氯地平可能引起踝部水肿，替米沙坦可能导致干咳，出现不适及时告知医生；③制定用药提醒方案：设置手机闹钟（晨起7: