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跟腱损伤诊疗常规指南骨科及治疗方案

跟腱是人体最粗大的肌腱，由腓肠肌与比目鱼肌肌腱融合而成，止于跟骨后结节，主要功能是完成踝关节跖屈动作。跟腱损伤好发于运动人群及40-50岁“周末运动员”，损伤部位多位于跟腱止点近端2-6cm血供薄弱区，根据病程可分为急性损伤（≤3周）、亚急性损伤（3周-3个月）和慢性损伤（3个月），按损伤程度分为部分撕裂（50%横截面积）、完全断裂（≥50%横截面积或连续性中断）及腱周组织损伤（腱周炎、腱周水肿）。

一、诊断标准与评估

（一）病史采集

重点询问损伤机制（如突然蹬踏、跳跃、滑倒时踝关节过度背伸）、伤时是否闻及“爆裂声”、伤后能否完成跖屈动作及行走能力。慢性损伤患者多主诉跟腱区持续性钝痛，活动后加重，休息缓解，可伴晨僵或局部肿胀。需排除类风湿性关节炎、痛风等全身性疾病继发跟腱病变，以及长期使用喹诺酮类药物或糖皮质激素史（增加跟腱脆性）。

（二）体格检查

1.视诊：急性断裂可见跟腱区凹陷（断端分离2cm时明显），局部肿胀、瘀斑；慢性损伤表现为跟腱增粗、皮肤增厚或色素沉着。

2.触诊：急性损伤压痛集中于断裂部位，可触及肌腱连续性中断；慢性损伤沿跟腱走行广泛压痛，可及结节样增生或捻发音（腱周炎）。

3.功能试验：

-Thompson试验：患者俯卧，足悬于检查床缘，挤压小腿腓肠肌，正常可见足跖屈；完全断裂时无跖屈动作（敏感性96%，特异性93%）。

-提踵试验：单足提踵困难提示跟腱功能不全（部分撕裂或完全断裂）。

-被动背伸试验：患侧踝关节被动背伸角度大于健侧（断端分离导致跟腱松弛）。

（三）影像学检查

1.超声检查：首选无创检查，可动态观察跟腱连续性、断端间距（1cm提示完全断裂）、内部回声（部分撕裂表现为局灶性低回声）及血流信号（腱周炎时血流增多）。

2.MRI检查：对部分撕裂（尤其是横断面50%的损伤）、腱周水肿及周围软组织损伤（如腓肠肌内侧头撕裂）敏感性更高，T2加权像可见跟腱高信号影，连续性中断提示完全断裂。

3.X线/CT：主要用于排除跟骨骨折、撕脱骨片（约5%急性断裂合并跟骨结节撕脱），对跟腱本身显示有限。

（四）功能评分

采用VISA-A（维多利亚跟腱评分）或AOFAS（美国足踝外科协会评分）量化评估，内容包括疼痛、日常活动、运动能力及肌力，评分越低提示功能障碍越严重（VISA-A≤60分提示中重度损伤）。

二、治疗方案选择

治疗需结合患者年龄、运动需求、损伤类型及合并症综合决策，目标是恢复跟腱强度（正常跟腱抗张强度约1000N）、避免再断裂（发生率2%-10%）及改善功能。

（一）保守治疗

适应症：部分撕裂（50%横截面积）、年龄65岁、低运动需求、合并严重基础疾病（如糖尿病足、凝血功能障碍）或拒绝手术者。

具体措施：

1.制动与支具固定：急性期（0-2周）采用短腿石膏或支具固定于踝关节跖屈15-20°、膝关节微屈（减少腓肠肌张力），避免断端进一步分离。2周后逐步调整支具角度至跖屈10°（2-4周）、5°（4-6周），6周时达中立位（0°），总固定时间6-8周。固定期间需定期复查超声，若断端间距增大（3cm）或出现完全断裂表现，需转为手术。

2.药物治疗：急性期口服非甾体抗炎药（如塞来昔布200mgbid，疗程≤2周）缓解疼痛及炎症，避免局部注射糖皮质激素（增加跟腱断裂风险）。

3.物理治疗：

-早期（0-2周）：冰敷（每次15-20分钟，每日3-4次）减轻肿胀；低频电刺激（20Hz，强度以引起肌肉轻微收缩为度）预防腓肠肌萎缩。

-中期（3-6周）：拆除支具后行关节松动术（被动跖屈-背伸训练，范围0°-30°），超声波治疗（1MHz，1.0-1.5W/cm2，每次5分钟）促进胶原修复。

-后期（7-12周）：渐进性抗阻训练（使用弹力带行跖屈训练，从30°跖屈位开始，逐步增加阻力），平衡板训练改善本体感觉。

（二）手术治疗

适应症：完全断裂（断端间距1cm）、运动员或高运动需求者（如篮球、足球运动员）、保守治疗期间断端分离增大或功能恢复不佳者。

手术方式选择：

1.开放修复术：经典术式，取跟腱内侧纵行切口（长约6-8cm），显露断端后清除血肿及坏死组织，采用Krackow缝合法（2-0或3-0不可吸收缝线，深度达跟腱厚度2/3，间距5mm）或Bunnell缝合法加强缝合，腱周组织（如腓肠肌筋膜）覆盖吻合口以减少粘连。适用于断端污染轻、无严重腱周炎症者。

2.微创修复术：通过2-3个小切口（长约1-2cm）联合内镜辅助，经皮穿入缝线完成缝合，减少皮肤坏死风险（开放手术皮肤坏死率约5%-10