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小儿惊厥病历模板

主诉：发热伴抽搐2次，加重3小时。

现病史：患儿，男，2岁6个月，因“发热伴抽搐2次，加重3小时”于2024年3月15日19:00由家属抱入急诊。患儿母亲代诉：2天前无明显诱因出现发热，初始体温38.5℃（腋温），无寒战、皮疹，家属予温水擦浴后体温降至37.8℃。1天前发热反复，体温升至39.2℃，口服“布洛芬混悬液5ml”（具体批号不详）后1小时体温降至38.0℃，但4小时后再次升至39.5℃。今日16:00患儿进食时突然出现意识丧失，双眼上翻，口周发绀，四肢强直阵挛性抽搐，无口吐白沫、大小便失禁，持续约2分钟后自行缓解，缓解后嗜睡，呼之能应但反应稍弱。家属未予特殊处理，18:30患儿再次发热至39.8℃，喂水时再次出现类似抽搐，持续约3分钟，经指压人中后缓解，缓解后仍嗜睡，伴频繁哭闹，无呕吐、咳嗽、腹泻。病程中患儿精神反应渐差，食欲下降，今日仅进食少量米粥，小便量减少（约4次，色黄），大便未解。否认近期外伤史、毒物接触史，否认高热环境暴露史。

既往史：既往体健，1岁时曾因“上呼吸道感染”发热至39.0℃，无抽搐史；否认肺炎、脑炎、脑膜炎等重大疾病史；否认食物、药物过敏史；预防接种按计划进行（乙肝、卡介苗、脊灰、百白破、麻疹、流脑A群、乙脑等均已接种，末次接种为2023年12月“水痘疫苗”）。

个人史：G1P1，足月顺产（孕40周），出生体重3.2kg，无窒息史（Apgar评分1分钟9分，5分钟10分）；生后母乳喂养至1岁，现普食，无挑食；生长发育与同龄儿相当：7月会坐，1岁会走，1岁半会说简单短语，现能说短句并完成简单指令；否认长期外地居住史，居住环境通风良好，无宠物接触史。

家族史：父母体健，非近亲婚配；父亲幼年（4岁）曾因“高热”出现1次抽搐（持续约1分钟，自行缓解），否认癫痫、智力障碍等遗传病史；母亲及其他亲属无神经系统疾病史。

体格检查：T39.6℃（腋温），P145次/分，R32次/分，BP90/55mmHg（右上臂），体重13kg（同年龄同性别P50）。发育正常，营养中等，嗜睡状态，呼之能睁眼，反应迟钝，面色苍白，皮肤弹性可，无皮疹、出血点及黄染，双侧颈部可触及2枚黄豆大小淋巴结（活动度可，无压痛）。前囟已闭（1岁2月闭合），头颅无畸形；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝；耳鼻无异常分泌物，口唇干燥，口腔黏膜光滑，咽部充血（++），双侧扁桃体Ⅰ°肿大，无脓点；颈软，无抵抗；胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音；心前区无隆起，心音有力，律齐，未闻及杂音；腹软，无压痛、反跳痛，肝肋下1cm（质软，边缘锐），脾未触及，肠鸣音4次/分；四肢末梢温，无水肿，肌张力正常（安静时四肢无强直，被动活动无抵抗）；双侧膝腱反射对称引出（++），巴氏征阴性，克氏征阴性，布氏征阴性。

辅助检查（2024年3月15日急诊）：

1.血常规：白细胞计数12.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比78%（参考值40-75%），淋巴细胞百分比18%（参考值20-50%），血红蛋白128g/L（参考值110-160g/L），血小板计数350×10?/L（参考值100-300×10?/L），C反应蛋白（CRP）25mg/L（参考值＜10mg/L），降钙素原（PCT）0.15ng/ml（参考值＜0.5ng/ml）。

2.血生化：葡萄糖4.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），钠138mmol/L（参考值135-145mmol/L），钾3.9mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），钙2.2mmol/L（参考值2.1-2.55mmol/L），镁0.8mmol/L（参考值0.7-1.1mmol/L），谷丙转氨酶25U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶30U/L（参考值0-40U/L），肌酐35μmol/L（参考值25-69μmol/L），尿素氮3.2mmol/L（参考值1.8-6.4mmol/L）。

3.血气分析（未吸氧）：pH7.38（参考值7.35-7.45），PaO?95mmHg（参考值80-100mmHg），PaCO?38mmHg（参考值35-45mmHg），BE-2mmol/L（参考值-3-+3mmol/L），乳酸1.8mmol/L（参考值0.5-2.2mmol/L）。

4.头颅CT（平扫）：脑实质未见明显密度灶，脑室系统无扩张，中线结构居中，颅骨未见骨折。

5.脑电图（发作间期）：背景活动为弥漫性θ波（3-5Hz），可见少量δ波，未见棘波、尖波等痫样放电。

初步诊断：

1.热性惊厥（复杂型）；

2.上呼吸道感染。

诊断依据：

1.热性惊厥（复杂型）：①年龄2岁6个月