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小细胞肺癌的治疗指南

小细胞肺癌（SCLC）是一种高度侵袭性的神经内分泌肿瘤，占肺癌总数的10%-15%，具有生长迅速、早期易转移的特点。根据肿瘤累及范围，临床分为局限期（LD-SCLC，肿瘤限于一侧胸腔，可被单个放射野覆盖）和广泛期（ED-SCLC，肿瘤超出单侧胸腔或存在远处转移）。治疗需结合分期、患者体能状态（PS评分）及合并症，采用多学科综合策略，核心内容如下：

一、局限期小细胞肺癌的规范化治疗

局限期约占SCLC的1/3，治疗目标为争取治愈，核心方案为同步放化疗联合预防性脑照射（PCI）。

（一）同步放化疗

1.化疗方案：一线首选依托泊苷联合铂类（EP/EC方案），具体为依托泊苷（100mg/m2，d1-3）+顺铂（75mg/m2，d1）或卡铂（AUC5，d1），每3周1周期，共4-6周期。顺铂肾毒性较高，肾功能不全或老年患者优选卡铂。

2.放疗时机与剂量：放疗应尽早启动，推荐在化疗第1-2周期同步进行（而非序贯），以提高局部控制率。胸部放疗总剂量推荐45Gy（1.5Gy/次，每日2次）或60-70Gy（2Gy/次，每日1次），两种分割方式疗效相当，但加速超分割（45Gybid）可能更优（基于RTOG8812研究）。靶区需覆盖原发病灶、转移淋巴结及高危淋巴引流区（如纵隔、双侧肺门），需通过增强CT或PET-CT精确勾画。

3.治疗调整：治疗期间需监测血液学毒性（如中性粒细胞减少），若出现3-4级骨髓抑制，可延迟化疗但放疗不应中断；若患者PS评分≥3或出现不可耐受毒性（如严重放射性肺炎），需暂停治疗并评估后续方案。

（二）预防性脑照射（PCI）

完成同步放化疗后达到完全缓解（CR）或部分缓解（PR）的患者，推荐接受PCI以降低脑转移风险（脑转移是SCLC最常见的远处转移，2年发生率约50%）。PCI剂量为25Gy（2.5Gy/次，共10次），可降低脑转移发生率约50%，并延长无病生存期（DFS）。但需注意：PS评分≥2、合并严重神经疾病或预期生存期3个月的患者不推荐PCI；治疗前已存在脑转移者需先控制颅内病灶（手术/放疗），再考虑PCI。

二、广泛期小细胞肺癌的系统治疗

广泛期占SCLC的2/3，治疗目标为延长生存期、改善生活质量，以化疗联合免疫为一线标准方案。

（一）一线治疗

1.免疫联合化疗：基于IMpower133（阿替利珠单抗+EP）和CASPIAN（度伐利尤单抗+EP）研究，PD-L1抑制剂联合EP/EC方案已成为广泛期SCLC的首选。具体方案：

-阿替利珠单抗（1200mg，d1）+依托泊苷（100mg/m2，d1-3）+顺铂（75mg/m2，d1）/卡铂（AUC5，d1），每3周1周期，共4周期后阿替利珠单抗维持至疾病进展或毒性不可耐受；

-度伐利尤单抗（1500mg，d1）+替西木单抗（300mg，d1，仅第1周期）+依托泊苷+铂类，每3周1周期，共4周期后度伐利尤单抗维持。中国获批的卡瑞利珠单抗联合EP方案（CameL-s研究）同样显示生存获益。

2.单纯化疗：无法耐受免疫治疗（如严重自身免疫病）或PS评分2分的患者，仍以EP/EC方案为基础（4-6周期），可选拓扑替康（1.5mg/m2，d1-5）或伊立替康（60mg/m2，d1,8,15）联合铂类，但疗效略逊于EP方案。

3.特殊人群处理：年龄75岁或合并多器官功能不全者，可降低化疗药物剂量（如依托泊苷80mg/m2）或采用单药化疗（如依托泊苷口服）；脑转移患者（约10%初诊时存在）需同步全脑放疗（30Gy/10f）或立体定向放疗（SRS），不影响全身治疗。

（二）二线及后线治疗

1.敏感复发（末次化疗结束90天复发）：优先考虑原方案再挑战（如EP/EC），或换用拓扑替康（静脉1.5mg/m2d1-5，或口服2.3mg/m2d1-5）、伊立替康（65mg/m2d1,8）、紫杉醇（175mg/m2d1）等。其中拓扑替康是唯一被FDA批准的二线药物，客观缓解率（ORR）约20%-30%。

2.耐药复发（末次化疗结束≤90天复发）：推荐参加临床试验（如靶向治疗、新型免疫药物），或选择单药化疗（如氨柔比星，日本获批，ORR约30%）、卢比替定（1.2mg/m2d1，每3周1次，基于单臂研究ORR35.2%）。中国批准的安罗替尼（12mgqd，d1-14，每3周1周期）作为三线治疗，可延长无进展生存期（PFS）。

3.免疫治疗再挑战：一线接受过免疫联合化疗且缓解期较长（6个月）的患者，二线可尝试原免疫药物单药或联合其他药物，但需警惕免疫相关不良反应（irAEs）叠加风险。

三、手术治疗的局限性与适用人群

SCLC手术仅适用于极少数早期患者（T1-2N0M0），约占所有SCLC的3%-5%。术