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新生儿心力衰竭护理查房

患儿，男，生后7日，因“气促、喂养困难3日，加重伴面色发灰2小时”于2023年11月15日10:00收入新生儿重症监护室（NICU）。患儿为G1P1，胎龄38+2周，因“母亲妊娠期高血压”行剖宫产娩出，出生体重2850g，Apgar评分1分钟9分（肤色扣1分），5分钟10分，羊水清，脐带、胎盘无异常。生后混合喂养（母乳+配方奶），日奶量约300ml，无呛奶史。3日前家长发现患儿吃奶时呼吸加快（约60次/分），需暂停喂养休息，偶有口周发绀，未予处理；2小时前气促加重（呼吸80次/分），伴面色发灰、四肢凉，急送我院。

入院查体：T36.5℃（肛温），P185次/分（肢端凉，股动脉搏动弱），R88次/分（三凹征阳性，双肺可闻及细湿啰音），BP50/30mmHg（右上臂），SpO?82%（未吸氧）。神志反应弱，前囟平软（1.5cm×1.5cm），面色发灰，口周发绀，皮肤弹性稍差，未见皮疹及出血点。心前区无隆起，心尖搏动弥散，心音低钝，律齐，胸骨左缘3-4肋间可闻及3/6级收缩期粗糙杂音，向腋下传导。腹软，肝右肋下3cm（质软，边锐），脾未触及。双下肢无水肿，原始反射（握持、拥抱反射）减弱。

辅助检查：血气分析（未吸氧）：pH7.28，PaO?45mmHg，PaCO?50mmHg，BE-6mmol/L，Lac3.2mmol/L；心肌酶谱：CK-MB65U/L（正常25），cTnI0.15ng/ml（正常0.03）；NT-proBNP3500pg/ml（正常1200）；心脏超声：室间隔缺损（膜周部，5mm），左房左室增大，左室射血分数（LVEF）42%（正常55%），二尖瓣反流（轻度）；胸部X线：双肺纹理增多、模糊，心影增大（心胸比0.62）；血常规：WBC12.5×10?/L，N58%，Hb145g/L，PLT280×10?/L；C反应蛋白（CRP）4mg/L（正常10）；血电解质：K?4.2mmol/L，Na?135mmol/L，Cl?100mmol/L；尿常规：未见异常；尿量监测（入院后2小时）：10ml（约0.8ml/kg·h）。

治疗经过：入院后立即予鼻导管吸氧（0.5L/min），SpO?升至88%；予毛花苷丙（西地兰）0.01mg/kg（首剂，稀释后缓慢静推15分钟），呋塞米1mg/kg静注；5%碳酸氢钠3ml/kg纠正酸中毒；多巴胺5μg/kg·min持续泵入改善循环；头孢唑林100mg/kg·d分2次静滴预防感染；禁食2小时后予鼻饲早产儿配方奶（5ml/次，q3h）。入院6小时后复查血气：pH7.35，PaO?60mmHg，PaCO?42mmHg，Lac1.8mmol/L；心率165次/分，呼吸65次/分，SpO?92%（吸氧0.5L/min），肝肋下2.5cm，尿量2.1ml/kg·h，NT-proBNP2800pg/ml（下降20%）。

护理评估

1.生理评估

-循环系统：心率快（185→165次/分），心音低钝，存在室间隔缺损及二尖瓣反流，LVEF降低，提示心肌收缩力下降；股动脉搏动弱、肢端凉、毛细血管再充盈时间（CRT）4秒（正常3秒），提示末梢循环不良；肝大（肋下3→2.5cm）为体循环淤血典型表现。

-呼吸系统：呼吸频率显著增快（88→65次/分），三凹征阳性，双肺细湿啰音，血气提示低氧血症及高碳酸血症，符合肺淤血导致的气体交换障碍。

-体液平衡：入院时尿量减少（0.8→2.1ml/kg·h），皮肤弹性稍差，前囟平软，无明显水肿，提示存在轻度脱水合并体循环淤血（肝大）。

-营养状况：生后7日体重2780g（较出生体重下降2.4%，正常7%），入院前3日奶量不足（日均300ml→需560ml满足基础代谢），喂养时气促致摄入中断，存在营养风险。

2.心理社会评估

患儿父母均为初产妇（28岁），文化程度高中，对新生儿疾病认知有限，入院时表现为频繁询问病情、反复确认护理操作安全性，焦虑自评量表（SAS）评分52分（轻度焦虑），支持系统为夫妻双方及祖父母，经济状况中等，具备照护配合能力。

3.发育评估

新生儿20项行为神经测定（NBNA）评分34分（正常≥35分），提示反应稍弱；肌张力稍低（双下肢弹回试验3秒），原始反射减弱（拥抱反射仅上肢活动），与缺氧及心衰导致的全身灌注不足相关。

护理问题及目标

|护理问题|相关因素|目标（48小时内）|

||-|-|

|心输出量减少|心肌收缩力下降（室间隔缺损、LVEF降低）|心率≤160次/分，CRT≤3秒，肝肋下≤2cm|

|气体交换受损|肺淤血（左心衰竭致肺静脉压力升高）|呼吸频率≤60次/分