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急诊科护理规范（分诊/抢救/转运）

第一章总则

1.1规范目的与适用范围

核心目的

本规范依据《医疗机构管理条例》《医疗质量安全核心制度》及WS/T390-2012《医院急诊科规范化流程》制定，旨在通过标准化分诊、抢救及转运护理操作，实现急危重症患者零延误救治，降低医疗风险，保障医疗质量与患者安全。

适用场景

适用于全国二级及以上医院急诊科（含EICU）、院前急救机构及区域急救中心，覆盖成人、儿童、孕产妇等全人群急诊护理服务，包括日常急诊、突发公共卫生事件及灾害救援等场景。

更新依据

结合2025年《急诊分诊护理技术规范》及多学科协作最新共识，重点补充信息化分诊、重症转运监护及传染病防控等新增要求。

1.2基本原则

生命优先原则

对濒危患者（1级）立即启动抢救程序，优先处置气道梗阻、心跳骤停等危及生命的情况，再完善信息登记。

分级处置原则

严格执行四级分诊制度，按病情紧急程度分流至红区（复苏/抢救）、黄区（急症诊治）、绿区（非急症诊疗），确保资源高效分配。

动态评估原则

候诊患者每15-30分钟复评生命体征，病情变化时立即上调分级；转运中持续监测病情，确保风险早识别。

全程追溯原则

所有护理操作均需实时记录，包括时间节点、执行人、操作内容及患者反应，实现可追溯管理。

1.3人员资质与职责

分诊护士资质

需具备5年以上临床护理经验，经急诊专科培训考核合格，熟练掌握ESI/CTAS分诊工具及ABCDE评估法，24小时在岗值守。

抢救护士资质

持有急救专科护士证书，精通心肺复苏、气管插管配合等核心技术，具备突发状况应急处置能力。

转运护士资质

需通过重症监护及转运专项培训，掌握转运设备操作与故障排除，能独立处理转运中常见急症。

核心职责清单

岗位

核心职责

分诊护士

病情分级、资源调配、信息登记、动态复评、危急值上报

抢救护士

急救操作执行、生命体征监护、抢救设备管理、医护协同配合、抢救记录书写

转运护士

转运风险评估、设备物资准备、途中病情监护、跨科室交接、转运记录完善

第二章急诊分诊护理规范

2.1分诊核心体系构建

标准化评估工具

成人评估：采用ESI（急诊严重程度指数）结合MEWS（改良早期预警评分），通过生命体征（血压、心率、血氧等）、意识状态及资源需求数综合分级。

儿童评估：改良CTAS系统，增加毛细血管充盈时间（目标2秒）、哭声强度及体重等儿科特异性指标。

特殊人群：孕妇需评估孕周及宫缩情况，老年人加查认知功能与基础病控制状态。

四级分诊标准（2025修订版）

分级

病情程度

生命体征特征

处置时限

收治区域

1级

濒危

无呼吸/脉搏、昏迷、致命性创伤

立即

红区

2级

危重

休克、急性心梗、脑卒中（FAST阳性）

≤10分钟

红区

3级

急症

高热、骨折、急腹症（生命体征稳定）

≤30分钟

黄区

4级

非急症

感冒、轻度外伤、慢性病复诊

≤120分钟

绿区

注：生命体征异常者分级上调一级，如高血压合并胸痛者从3级调至2级。

2.2分诊操作全流程

初始评估流程（ABCDE法则）

A（气道）：观察有无舌后坠、异物梗阻，需立即开放气道者直接启动1级响应。

B（呼吸）：计数呼吸频率（正常12-20次/分），监测血氧饱和度，90%提示危重。

C（循环）：测量血压（收缩压90mmHg为休克阈值）、心率（120或50次/分需警惕）。

D（神经）：GCS评分（8分需气管插管）、意识状态（清醒/嗜睡/昏迷）。

E（暴露）：快速检查有无隐蔽创伤、皮疹或异常体征，注意保暖。

信息采集规范

必填项：姓名、性别、年龄、主诉、发病时间、来院方式、生命体征、过敏史、基础病史。

问诊技巧：采用结构化模板（您最难受的是？这种情况持续多久了？），意识不清者通过家属补充用药史与发病过程。

信息化录入：10分钟内完成电子分诊系统录入，同步推送至医师工作站。

动态再评估机制

触发条件：候诊中出现意识改变、呼吸困难加重、剧烈疼痛等症状；MEWS评分较初始升高≥2分。

处置流程：立即复测生命体征→重新分级→调整就诊顺序→记录评估结果，红区患者每5分钟复评一次。

2.3重点病种分诊细则

胸痛患者快速筛查

立即查心电图（10分钟内完成），ST段抬高者直接分流至抢救室（2级），同时启动心内科会诊。

伴随大汗、血压下降者升级为1级，同步准备除颤仪与抢救药品。

创伤患者分诊流程

采用CRAMS评分（循环、呼吸、腹部、运动、语言），≤8分者为2级，立即行CT检查与止血处理。

多发伤患者按先救命后治伤原则，优先处理开放性气胸、活动性出血等致命伤。

感染性休克预警

通过qSOFA评分（意识改