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医生冠心病大查房记录模板范文

病例汇报

汇报医师（住院医师张XX）：患者王XX，男，65岁，退休教师，因“反复胸痛3月，加重伴气促2天”于2023年10月12日收入我科。现病史：3月前无明显诱因出现胸骨后闷痛，范围约手掌大小，无放射，持续5-10分钟，休息后可缓解，每月发作1-2次，未重视。2天前晨起后胸痛加重，持续约20分钟，伴冷汗、恶心及活动后气促（爬2层楼即感气促），含服硝酸甘油2片（0.5mg/片）后10分钟缓解，今晨再次发作类似症状，急诊查心肌肌钙蛋白I（cTnI）0.08ng/mL（参考值＜0.04ng/mL），心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1mV，T波倒置，以“冠心病不稳定型心绞痛”收入院。

既往史：高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，规律服用苯磺酸氨氯地平5mgqd，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史5年，二甲双胍0.5gtid联合达格列净10mgqd，空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小时血糖8-9mmol/L；否认吸烟史，偶饮少量白酒（每周＜100ml）；父亲因“心肌梗死”68岁去世。

入院查体：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP145/85mmHg（右上肢），BMI26.3kg/m2。神清，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率88次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛，肝脾肋下未及；双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动对称。

辅助检查（入院后）：血常规：Hb135g/L，WBC7.2×10?/L，PLT210×10?/L；生化：总胆固醇4.8mmol/L（LDL-C3.2mmol/L），甘油三酯1.7mmol/L，空腹血糖6.8mmol/L，肝肾功能正常；NT-proBNP850pg/mL（参考值＜300pg/mL）；肌钙蛋白I（cTnI）0.12ng/mL（入院2小时复查）；心电图（入院时）：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1-0.15mV，T波倒置，V4-V6导联T波低平；心脏超声：左房内径38mm，左室舒张末内径52mm，射血分数（LVEF）55%，室间隔及左室下壁运动幅度减低（约0.6cm，正常＞0.8cm），二尖瓣轻度反流。

目前治疗：阿司匹林100mgqd，氯吡格雷75mgqd（负荷量300mg已用），阿托伐他汀20mgqn，美托洛尔缓释片23.75mgqd，单硝酸异山梨酯20mgbid，苯磺酸氨氯地平5mgqd，二甲双胍0.5gtid，达格列净10mgqd。

上级医师提问与讨论

主任医师李XX（心内科主任）：首先，患者胸痛性质、发作频率变化提示病情进展，需明确是否为不稳定型心绞痛（UA）或非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。张医生，目前cTnI两次结果均超过正常上限，但未达到诊断NSTEMI的“升高＞99th百分位且动态变化”标准（本院99th百分位为0.06ng/mL），第一次0.08，第二次0.12，是否符合NSTEMI？

张XX：根据第四版心肌梗死全球定义，cTn升高超过99th百分位且有心肌缺血证据（症状、心电图改变）即可诊断心肌梗死。患者cTnI0.08＞0.06，且有胸痛加重、心电图ST段压低，应诊断为NSTEMI。

李主任：同意。需注意NSTEMI与UA的核心区别是心肌损伤标志物是否升高。患者基础疾病多，需评估危险分层。GRACE评分如何计算？

住院医师王XX（负责计算）：年龄65岁（5分），心率88次/分（5分），收缩压145mmHg（0分），cTnI0.12ng/mL（假设本院99th百分位为0.06，升高倍数约2倍，计20分），Killip分级Ⅰ级（0分），心电图ST段改变（20分），体重68kg（未扣分）。总分5+5+20+20=50分，属于中危（GRACE评分＜109为中危，109-140为高危，＞140极高危）。

李主任：中危患者的血运重建策略需结合症状、缺血范围及风险。患者近2天胸痛加重，活动耐量下降（NYHA心功能Ⅱ级），心脏超声提示下壁运动减低，提示右冠状动脉（RCA）可能存在严重狭窄。是否需急诊行冠脉造影？

副主任医师陈XX（心内科副主任）：患者为NSTEMI中危，无持续性胸痛、血流动力学不稳定或恶性心律失常，可考虑24-72小时内完成冠脉造影。但需注意，患者NT-proBNP850pg/mL，提示存在心功能不全早期表现，可能与心肌缺血导致的收缩功能减低有关，需警惕容量负荷过重风险。

主治医师刘XX（管床医生）：患者目前双联抗血小板（DAPT）为阿司匹林+氯吡格雷，是否需要换用替格瑞洛？

李主任：根据《2020非ST段抬高型急性冠脉综合征管理