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腰肌劳损复诊病历

患者XXX，女性，36岁，职业为办公室职员，因“反复腰痛3月余，加重1周”于2023年8月15日首次就诊，诊断为“腰肌劳损（慢性非特异性下腰痛）”，予以综合治疗后，现于2023年9月12日返院复诊。本次就诊由患者本人陈述病情，神志清晰，配合度良好，信息可靠。

一、主诉

腰痛程度较前减轻，久坐或久站后仍感腰部酸困不适，伴局部僵硬；近1周因加班连续伏案工作时间延长（日均8-10小时），症状较前次复诊后略有反复，无下肢放射痛、麻木，无大小便异常，今为进一步调整治疗方案就诊。

二、现病史（治疗经过及症状变化）

首次就诊后，患者严格遵循医嘱进行治疗及康复：

1.药物治疗：口服塞来昔布胶囊（200mg/次，1次/日）共2周，后因疼痛缓解（VAS评分由初诊时7分降至4分），经医生评估后改为隔日口服1次，持续至本次复诊前；外用氟比洛芬凝胶贴膏（1贴/12小时，贴敷于双侧竖脊肌压痛区域），每日更换，无皮肤过敏反应。

2.物理治疗：在社区医院完成超短波治疗（15分钟/次，1次/日，共14次）及低频脉冲电刺激（电极片置于L3-L5棘突旁及骶髂关节区域，20分钟/次，1次/日，共14次），前2周每日1次，后2周改为隔日1次；居家自行热敷（45℃热水袋，每次20分钟，早晚各1次），未中断。

3.功能锻炼：每日进行“五点支撑”（5组/日，每组15次，每次维持5秒）及“猫牛式”拉伸（3组/日，每组10次，缓慢完成弓背-塌腰动作）；近2周增加“侧桥”训练（双侧各3组，每组10次，每次维持10秒）。

症状变化：初诊时腰痛以双侧竖脊肌区域为主，呈持续性酸胀痛，VAS评分7分，夜间翻身及晨起时加重，需借助外力起身；经2周治疗后，疼痛缓解至VAS4分，夜间可自主翻身，晨起僵硬时间缩短至5分钟内；近1周因连续伏案工作（最长单次坐位3小时），疼痛反复至VAS5分，以腰部中央偏左侧（L4-L5棘突旁2cm）为著，伴局部“发紧”感，活动后稍缓解，无下肢放射痛。

三、既往史及个人史

否认高血压、糖尿病、腰椎外伤及手术史；无药物过敏史；月经规律，无妇科疾病史。职业特点：办公室久坐（日均7-9小时），坐姿以“前倾含胸”为主，座椅无腰托；日常运动少，偶有周末散步（每次30分钟）；睡眠时习惯仰卧，未使用腰枕；饮食结构均衡，无烟酒嗜好。

四、体格检查（复诊）

1.一般情况：体温36.5℃，心率72次/分，血压118/76mmHg；体型偏瘦（BMI19.2），无跛行，步态平稳。

2.腰椎活动度：前屈80°（初诊60°），后伸25°（初诊15°），左侧屈25°（初诊15°），右侧屈25°（初诊15°）；旋转：左侧30°（初诊20°），右侧30°（初诊20°），活动时腰部酸困感加重，但无锐痛。

3.压痛点检查：L3横突尖部（左侧++，右侧+）、L4-L5棘突旁2cm（左侧+++，右侧+）、双侧骶棘肌起点（髂后上棘内侧）（+）；初诊时L3横突及骶棘肌起点压痛均为+++，本次压痛范围缩小、程度减轻。

4.特殊试验：直腿抬高试验（双侧70°，无放射痛）；股神经牵拉试验（-）；4字试验（-）；腰椎轴向叩击痛（-）。

5.肌肉状态：双侧竖脊肌触诊紧张度降低（初诊时呈“条索状”硬结，现仅局部轻度紧张），肌张力评级：左侧3级（初诊4级），右侧3级（初诊4级）（0-4级，4级为高度紧张）；腰方肌触诊无明显增厚。

6.肌力及反射：双侧股四头肌、腘绳肌肌力5级（正常）；膝腱反射、跟腱反射对称引出（++），无亢进或减弱；鞍区感觉无异常。

五、辅助检查对比

1.腰椎正侧位X线（2023年8月15日初诊）：腰椎生理曲度变直（Cobb角10°，正常20°-40°），各椎体未见骨质破坏、骨折及脱位，椎间隙无狭窄。

2.腰椎MRI（2023年9月10日复查）：T2加权像显示双侧竖脊肌（L3-L5水平）局部高信号区域较前缩小（初诊时高信号范围约4cm×2cm，现约2cm×1.5cm），提示肌肉水肿减轻；腰椎间盘未见明显膨出或突出，椎管无狭窄。

六、诊断

慢性腰肌劳损（慢性非特异性下腰痛），当前处于恢复期，因不良姿势诱发症状反复。

七、治疗调整方案

基于患者症状改善但仍存在久坐后反复的情况，调整治疗方案以强化肌肉稳定性、纠正不良姿势为主，具体如下：

（一）药物治疗

1.停用口服塞来昔布胶囊（已连续使用4周，无胃肠道不适，但需避免长期使用）；

2.继续外用氟比洛芬凝胶贴膏（疼痛明显时贴敷，不超过2次/日），若局部无不适可更换为双氯芬酸二乙胺乳胶剂（涂抹按摩至吸收，3次/日），以减少贴敷对皮肤的刺激。

（二）物理治疗

1.社区医院治疗：改为超声波治