妇科盆腔脓肿临床查房记录模板.docxVIP

妇科盆腔脓肿临床查房记录模板

一、基本信息

*患者姓名：[患者姓名]

*性别：女

*年龄：[年龄]岁

*床号：[床号]

*住院号：[住院号]

*查房日期：[YYYY年MM月DD日]

*查房时间：[具体时间，如：上午X时X分]

*主查医师：[姓名][职称]

*参加人员：[列出参与查房的医师、护士等，如：XX主治医师、XX住院医师、XX护士]

*记录医师：[姓名]

二、病史汇报（由住院医师/主管医师进行）

（一）主诉：

[如：下腹痛XX天，发热XX天]

（二）现病史：

患者缘于XX天前无明显诱因/或因XX（如：劳累后/性生活后/人流术后）出现下腹部疼痛，呈持续性/阵发性，程度XX（如：轻/中/重度），可忍受/难以忍受，伴/不伴腰骶部坠胀感。XX天前开始出现发热，体温最高达XX℃，伴/不伴寒战、恶心、呕吐，伴/不伴阴道分泌物增多，色XX（如：黄、黄绿、脓性），有/无臭味。发病以来，患者精神、食欲、睡眠XX（如：尚可/差），大小便XX（如：正常/尿频/尿急/尿痛/腹泻/便秘），体重无明显变化/减轻XX公斤。

曾于外院就诊，行XX检查（如：妇科超声、血常规），诊断为“XX（如：盆腔炎）”，予XX治疗（如：口服抗生素名称及用法），症状无明显缓解/稍有缓解后再次加重，为求进一步诊治收入我院。

入院查体：T:XX℃，P:XX次/分，R:XX次/分，BP:XX/XXmmHg。急性病容/慢性病容，神志清楚。心肺听诊无明显异常。腹平/膨隆，下腹部压痛（+）、反跳痛（+）、肌紧张（+/-），未触及明显包块，移动性浊音（-/+），肠鸣音正常/减弱/活跃。

妇科检查（入院时及当前情况）：

外阴：已婚已产式/未婚式，发育正常，无红肿、溃疡。

阴道：通畅，黏膜充血/正常，分泌物量XX，色XX，质XX，有/无臭味。

宫颈：光滑/糜烂（程度），举痛（+），摇摆痛（+）。

子宫：前位/后位/平位，大小正常/增大如孕XX天，质中，活动度好/差，压痛（+）。

附件区：左侧/右侧/双侧附件区可触及包块，大小约XXcm×XXcm×XXcm，边界清/不清，质中/软/硬，活动度差，压痛（+），反跳痛（+）。未触及包块侧附件区亦有压痛（+/-）。

（三）辅助检查：

1.血常规（XX月XX日）：WBCXX×10?/L，N%XX%，HbXXg/L，PLTXX×10?/L。CRPXXmg/L，PCTXXng/ml。（可对比入院前后变化）

2.尿常规：（如有异常，简述）。

3.阴道分泌物检查：清洁度XX度，白细胞XX/HP，滴虫（-），霉菌（-），线索细胞（-/+），胺试验（-/+）。

4.血/分泌物培养+药敏：（结果未回报/已回报，具体菌株及药敏结果）。

5.影像学检查：

*妇科超声（XX月XX日，我院/外院）：子宫大小正常，肌层回声均匀。左侧/右侧/双侧附件区可见一囊性/混合性包块，大小约XXcm×XXcm×XXcm，边界清/不清，内可见分隔，透声差，可见细密点状回声，CDFI：周边及内部可见/未见血流信号。子宫直肠陷凹/腹腔可见液性暗区，深约XXcm。

*（如行CT/MRI）：盆腔内见不规则软组织肿块/囊性病灶，边界不清，增强扫描可见环形强化，提示盆腔脓肿可能。

6.（其他必要检查，如肝肾功能、电解质、凝血功能等）：（简述异常结果）。

（四）既往史、个人史、月经婚育史、家族史：

（简要记录，重点突出与本病相关或可能影响诊疗决策的内容，如：有无盆腔炎病史、手术史、STD感染史、糖尿病史、过敏史，月经情况，末次月经，婚育情况，流产史等。）

（五）入院诊断及目前诊断：

1.入院诊断：盆腔脓肿（左/右/双侧）；（其他并存疾病，如：急性盆腔炎、弥漫性腹膜炎、电解质紊乱等）

2.目前诊断：同入院诊断/或根据病情变化调整诊断。

（六）目前诊疗经过及病情变化：

患者入院后，我们予以：

*抗感染治疗：已予XX联合XX抗生素（如：头孢类+甲硝唑/奥硝唑，或根据经验选择广谱抗生素），XX剂量，XX途径（静脉/口服），XX频次，已使用XX天。

*对症支持治疗：如补液、纠正电解质紊乱、物理降温、止痛（必要时）、营养支持等。

*（如已行手术）手术方式及术中情况：如腹腔镜下盆腔脓肿切开引流术+患侧输卵管切除术+盆腔粘连分解术，术中见……。

*病情变化：目前患者体温XX℃（较前下降/无明显变化/升高），腹痛症状较前缓解/无缓解/加重，阴道分泌物量及性状变化。复查血常规（XX月XX日）：WBCXX×10?/L，N%XX%（较前下降/上升/波动）。CRP/PCT变化。

三、上级医师查房意见

（此部分为核心，记录