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踝关节创伤性关节病的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，52岁，已婚，农民，因“左踝关节疼痛、活动受限5年，加重伴肿胀1个月”于2025年3月10日入院。患者平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史。10年前曾因“左踝关节骨折”在外院行切开复位内固定术，术后恢复良好并逐渐恢复体力劳动。5年前无明显诱因出现左踝关节疼痛，活动后加重，休息后可缓解，未予系统诊治，自行口服“布洛芬”等非甾体抗炎药缓解症状。近1个月来，患者左踝关节疼痛明显加重，呈持续性钝痛，VAS评分（视觉模拟评分法）达7-8分，伴踝关节肿胀，行走困难，夜间常因疼痛影响睡眠，为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“左踝关节创伤性关节病”收入骨科病房。

（二）现病史评估

患者入院时神志清楚，精神状态欠佳，面色略显疲惫。主诉左踝关节疼痛剧烈，活动后加剧，休息后缓解不明显，夜间疼痛明显影响睡眠，近1个月体重下降约3kg。左踝关节肿胀明显，皮温较对侧稍高，无皮肤发红、破溃。踝关节活动范围受限：背伸约5°（正常约20°-30°），跖屈约15°（正常约40°-50°），内翻及外翻活动均受限约50%。行走时呈跛行步态，需借助单拐辅助行走，行走距离约50米即感疼痛难忍。患者食欲尚可，二便正常，睡眠质量差，每晚睡眠时间约3-4小时。

（三）既往史与个人史评估

既往史：10年前因“左踝关节骨折”行切开复位内固定术，术后1年取出内固定物，术后恢复良好。否认其他手术史、外伤史。个人史：长期从事农业劳动，经常弯腰、负重及长时间行走。吸烟史30年，平均每日吸烟20支，未戒烟；饮酒史20年，平均每日饮白酒约2两，入院后已告知其戒酒。婚育史：已婚，配偶及子女均体健。家族史：无遗传病及传染病史。

（四）身体评估

体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高175-，体重62kg，BMI20.2kg/m2。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动度正常。左踝关节明显肿胀，内外踝周围压痛阳性，尤以内踝处明显，皮温较对侧高0.5℃，无静脉曲张及皮肤破溃。左踝关节活动度：背伸5°，跖屈15°，内翻10°（正常约30°），外翻8°（正常约20°）。足背动脉搏动良好，双侧足趾感觉、运动及血运正常，病理反射未引出。

（五）辅助检查评估

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L，均在正常范围。血沉（ESR）：25mm/h（正常男性0-15mm/h），轻度升高。C反应蛋白（CRP）：18mg/L（正常0-10mg/L），轻度升高。类风湿因子（RF）：阴性。抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）：阴性。血尿酸：360μmol/L（正常男性150-416μmol/L），正常范围。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均未见明显异常。

2.影像学检查：左踝关节X线片（2025年3月10日）：左踝关节间隙变窄，以内侧间隙为主，关节面骨质增生硬化，软骨下骨囊性变，内踝及外踝可见骨赘形成，距骨滑车关节面毛糙，未见明显骨折征象。左踝关节CT（2025年3月11日）：进一步显示左踝关节软骨磨损，关节面不平整，骨质增生明显，内踝骨赘突入关节腔，关节囊内可见少量积液。左踝关节MRI（2025年3月12日）：左踝关节软骨信号不均匀降低，软骨变薄、部分缺损，距骨及胫骨远端软骨下骨髓水肿，关节囊内可见长T1长T2信号影（提示积液），周围软组织轻度肿胀，未见明显韧带断裂征象。

3.其他检查：左踝关节超声检查（2025年3月12日）：左踝关节囊内可见液性暗区，最大深度约8mm，提示关节积液；内外踝周围软组织增厚，血流信号稍丰富。疼痛评估：VAS评分7分；睡眠质量评估：PSQI（匹兹堡睡眠质量x）评分12分（正常≤7分），提示睡眠质量差。

（六）心理社会评估

患者为农民，家庭经济条件一般，主要经济来源依靠农业劳动。因踝关节疼痛、活动受限，无法从事体力劳动，担心影响家庭收入，且夜间疼痛影响睡眠，导致其出现焦虑、烦躁情绪。与家属沟通了解到，患者性格较为固执，对疾病认知不足，认为“忍忍就过去了”，前