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踝内侧副韧带扭伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，42岁，已婚，个体经营者，因“运动后左踝疼痛、肿胀伴活动受限3小时”于2025年9月10日15:00入院。患者平素身体健康，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，否认吸烟饮酒史。日常生活活动能力（ADL）评分90分，主要依赖程度为轻度依赖，可独立完成进食、洗漱等基本生活活动，但受伤后左踝活动受限，需他人协助行走。

（二）受伤经过与主诉

患者当日12:00在户外篮球场进行篮球比赛时，跃起接球落地后左脚踩空，踝关节内翻位扭伤，当即感左踝内侧剧烈疼痛，呈刺痛样，程度约7分（NRS疼痛评分x），伴迅速肿胀。患者自行休息并冷敷15分钟后疼痛无明显缓解，肿胀逐渐加重，无法站立及行走，由同伴送至我院急诊科就诊。主诉：左踝内侧疼痛、肿胀，活动时疼痛加剧，无法负重行走。

（三）体格检查

1.一般检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，神志清楚，精神状态尚可，急性病容，查体合作。

2.专科检查：左踝内侧可见明显肿胀，范围自内踝尖至足舟骨区域，皮肤张力增高，皮温较对侧稍高，无皮肤破损及皮下瘀斑。内踝尖及三角韧带附着处压痛明显，压痛评分4分（压痛视觉模拟评分法）。踝关节活动度受限：跖屈15°（正常30°-45°），背伸5°（正常15°-20°），内翻0°（正常30°），外翻10°（正常20°）。前抽屉试验阴性，内翻应力试验阳性（左踝内侧疼痛加剧，关节间隙无明显增宽），外翻应力试验阴性。足背动脉搏动良好，搏动强度3级，皮肤感觉正常，末梢血运可，毛细血管充盈时间＜2秒。

（四）辅助检查

1.X线检查：左踝关节正侧位片示：左内踝骨质未见明显骨折征象，踝关节间隙正常，关节面光滑，周围软组织肿胀。

2.超声检查：左踝内侧副韧带（三角韧带）显示清晰，距胫前韧带及胫舟韧带部分纤维连续性中断，*局部回声不均匀，可见片状低回声区，CDFI示*局部血流信号稍增多。超声诊断：左踝三角韧带部分撕裂（Ⅱ度损伤）。

3.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L；肝肾功能、电解质均在正常范围。

（五）病情评估与诊断

根据患者受伤史、临床表现及辅助检查结果，初步诊断为：左踝内侧副韧带（三角韧带）Ⅱ度扭伤。护理评估：患者目前存在的主要护理问题包括：急性疼痛（与韧带损伤、*局部炎症反应有关）、肢体肿胀（与*局部出血、组织水肿有关）、躯体活动障碍（与疼痛、肿胀及韧带损伤导致关节活动受限有关）、知识缺乏（与对踝韧带扭伤的治疗及康复护理知识不了解有关）、有皮肤完整性受损的风险（与*局部肿胀、绷带包扎过紧有关）。

二、护理计划与目标

（一）护理原则

遵循“RICE”原则（休息、冰敷、加压包扎、抬高患肢）进行急性期处理，结合疼痛管理、肿胀控制、功能锻炼、健康教育等综合护理措施，促进韧带修复，恢复踝关节功能，预防并发症发生。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-3天）：

患者左踝疼痛评分降至3分以下（NRS评分）；

左踝肿胀明显减轻，皮肤张力降低，皮温恢复正常；

患者可在助行器辅助下完成短距离行走（5-10米），无明显疼痛加剧；

患者及家属掌握踝扭伤急性期护理的基本方法（如冰敷、加压包扎的正确操作）。

2.中期目标（入院4-7天）：

患者左踝疼痛基本缓解，NRS评分降至1分以下或无痛；

左踝肿胀完全消退，踝关节活动度改善：跖屈达25°，背伸达10°，内翻达15°，外翻达15°；

患者可独立使用助行器行走，行走距离达50米以上；

患者掌握踝关节主动功能锻炼的方法，能独立完成简单的锻炼动作。

3.长期目标（入院8-14天及出院后1个月）：

患者踝关节功能恢复正常，活动度达到：跖屈30°，背伸15°，内翻30°，外翻20°；

患者可弃拐独立行走，步态平稳，能完成上下楼梯、下蹲等日常活动；

患者掌握预防踝扭伤复发的方法，无并发症发生；

患者ADL评分恢复至90分以上，回归正常工作及生活。

（三）护理措施计划

1.疼痛管理：遵医嘱给予非甾体类抗炎药，配合冰敷、抬高患肢、放松训练等非药物干预措施，定期评估疼痛程度并记录。

2.肿胀控制：急性期（48-72小时内）每2-3小时冰敷一次，每次15-20分钟；采用弹性绷带进行加压包扎，松紧度以能伸入一指为宜；保持患肢抬高，高于心脏水平15-20-。

3.肢体功能锻炼：根据病情恢复情况，分阶段制定功能锻炼计划，包括踝关节主动及被动活动、肌力训练、平衡训练等。

4.健康教育：向患者及家属讲解踝内侧副韧带扭伤的病因、治疗过程、康复时间及