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混合型肝硬化的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，55岁，因“反复乏力、食欲减退3年，加重伴腹胀、黄疸1周”于2025年3月10日入院。患者既往有慢性乙型病毒性肝炎病史20年，未规律抗病毒治疗；10年前因“急性胰腺炎”行保守治疗；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认药物过敏史；吸烟史30年，每日约20支，已戒烟5年；少量饮酒史20年，已戒酒3年。

（二）主诉与现病史

患者3年前无明显诱因出现乏力，活动后加重，伴食欲减退，每日进食量较前减少约1/3，无恶心呕吐、腹痛腹泻，未予重视。此后上述症状反复发作，曾于当地医院就诊，查肝功能提示ALT85U/L、AST102U/L、TBil35μmol/L、Alb32g/L，腹部B超提示“肝硬化声像图改变”，予“保肝”治疗后症状稍缓解。1周前患者乏力、食欲减退症状明显加重，同时出现腹胀，呈进行性加重，伴皮肤、巩膜黄染，尿色加深如浓茶色，无腹痛、黑便、呕血，为求进一步诊治来我院，门诊以“肝硬化失代偿期”收入我科。

（三）既往史与个人史

既往史：2005年确诊“慢性乙型病毒性肝炎”，间断服用“拉米夫定”抗病毒治疗，2018年自行停药；2015年因“急性胰腺炎”在当地医院住院治疗，予禁食、抑酸、补液等保守治疗后痊愈；否认手术史、输血史。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无粉尘、毒物接触史；吸烟史30年，每日20支，2020年戒烟；饮酒史20年，每日饮用白酒约100ml，2022年戒酒；适龄结婚，配偶及子女均健康。

（四）身体评估

入院查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP120/75mmHg，身高170-，体重55kg，BMI19.03kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性肝病面容，面色晦暗，皮肤、巩膜中度黄染，可见肝掌，颈部、胸前可见数枚蜘蛛痣，直径约0.5-1-。全身浅表淋巴结未触及肿大。眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇黏膜苍白，牙龈无出血。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹式呼吸减弱，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性，肠鸣音4次/分。双下肢轻度凹陷性水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：WBC3.2×10?/L，N65%，Hb95g/L，PLT68×10?/L；肝功能：ALT120U/L，AST156U/L，TBil89μmol/L，DBil52μmol/L，IBil37μmol/L，Alb28g/L，GLB45g/L，A/G0.62，GGT180U/L，ALP125U/L，PT18.5s，PTA45%；凝血功能：APTT42s，TT16s，FIB1.2g/L；乙肝病毒相关检查：HBsAg（+），HBeAg（-），抗-HBe（+），抗-HBc（+），HBVDNA3.5×10?IU/ml；甲胎蛋白（AFP）25ng/ml；电解质：K?3.2mmol/L，Na?128mmol/L，Cl?95mmol/L；肾功能：BUN6.5mmol/L，Cr85μmol/L，UA380μmol/L；血糖：5.6mmol/L。

2.影像学检查：腹部超声：肝脏形态失常，表面凹凸不平，实质回声增粗、不均匀，肝内管道结构走行紊乱，门静脉主干内径1.5-，脾厚5.0-，脾静脉内径1.0-，腹腔内可见大量液性暗区，最深约8.5-；腹部CT：肝硬化，脾大，大量腹水，肝右叶可见一直径约1.2-的低密度灶，边界欠清；胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，肋膈角锐利。

3.其他检查：胃镜检查：食管下段及胃底可见曲张静脉，呈串珠状，红色征（-）；腹腔穿刺液检查：外观淡黄色，透明，比重1.015，李凡他试验阴性，细胞数50×10?/L，单核细胞为主，未找到癌细胞。

（六）心理社会评估

患者初中文化程度，退休工人，家庭经济状况一般。入院后因病情较重，担心治疗效果及医疗费用，出现焦虑、抑郁情绪，夜间睡眠差，常独自叹息。与家属沟通良好，配偶及子女对其照顾周到，但对疾病相关知识了解较少，存在过度保护现象。

（七）护理诊断

1.体液过多与肝功能减退导致低蛋白血症、门静脉高压引起腹水有关；2.营养失调：低于机体需要量与肝功能减退致消化吸收障碍、营养摄入不足有关；3.有感染的危险与机体抵抗力低下、白细胞减少有关；4.有皮肤完整性受损的危险与黄疸致皮肤瘙痒、水肿、长期卧床有关；5.焦虑与病情反复发作、担心预后及医疗费用有关；6.知识缺乏与对混合型肝硬化的疾病知识、治疗及护理要点不了解有关；7.有上消化道