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造血系统健康状况
造血系统健康状况体检表格
一、患者基本信息
1.姓名：
2.性别：
3.年龄：
4.职业：
5.联系电话：
二、身体症状
请在以下选项中选择适用的症状，或在空白处填写其他症状。
1.疲劳：是/否
2.无力感：是/否
3.红眼眶：是/否
4.头晕：是/否
5.呼吸困难：是/否
6.黑便：是/否
7.食欲不振：是/否
8.恶心和呕吐：是/否
9.发热：是/否
10.痛风：是/否
11.性功能下降：是/否
12.其他症状（请填写）：
三、家族病史
请在以下选项中选择适用的家族病史，或在空白处填写其他病史。
1.遗传性贫血：有/无/不清楚
2.血友病：有/无/不清楚
3.白血病：有/无/不清楚
4.血小板减少性紫癜：有/无/不清楚
5.其他造血系统疾病（请填写）：有/无/不清楚
四、病史调查
请在以下选项中选择适用的病史，或在空白处填写其他病史。
1.贫血：有/无
若有，请填写贫血的类型（缺铁性贫血、再生障碍性贫血、巨幼细胞性贫血等）：
2.白血病病史：有/无
若有，请填写白血病的类型（急性白血病、慢性粒细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病等）：
3.骨髓移植史：有/无
4.幼年时期是否发生过严重疾病：是/否
若是，请填写疾病的类型及年龄：
5.曾接受过放射或化学治疗：是/否
若是，请填写治疗的类型及年龄：
五、现有病史
请在以下选项中选择适用的病史，或在空白处填写其他病史。
1.贫血：有/无
若有，请填写贫血的类型（缺铁性贫血、再生障碍性贫血、巨幼细胞性贫血等）：
贫血程度：
诊断时间：
是否正在接受治疗：
2.白血病：有/无
若有，请填写白血病的类型（急性白血病、慢性粒细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病等）：
诊断时间：
是否正在接受治疗：
3.血栓病史：有/无
若有，请填写类型（深静脉血栓、肺栓塞等）：
诊断时间：
是否正在接受治疗：
4.其他造血系统疾病史（请填写）：
诊断时间：
是否正在接受治疗：
六、其他体检项目
请填写以下其他体检项目的结果，并尽可能提供详细数据。
1.血红蛋白测定（g/dL）：
2.白细胞计数（每立方毫米）：
3.血小板计数（每立方毫米）：
4.骨髓活检结果（如适用）：
5.遗传性疾病基因检测结果（如适用）：
七、医师评估
请医师根据您的体检结果，对您的造血系统健康状况进行评估，并作出相应的建议。
八、随访计划
请根据医师的建议，填写您的随访计划，包括随访时间及所需的进一步检查。
九、申明与签字
1.我在填写上述信息时提供的所有信息属实。
2.本人了解以上体检内容及结果，并同意医师进行相应的诊断和治疗。
患者签字：日期：
医师签字：日期：
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