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造影剂过敏测试
造影剂过敏测试体检表格
姓名：____________________________
性别：____________________________
年龄：____________________________
联系电话：__________________________
邮箱：____________________________
测试时间：__________________________
测试地点：__________________________
一、基本信息：
1.是否有肝、肾功能异常的病史？（是/否）
2.是否有哮喘或过敏性疾病史？（是/否）
二、测试项目：
请填写针对造影剂过敏测试的相关问题。
1.过去是否曾进行过造影剂测试？（是/否）
2.如曾进行过造影剂测试，请填写测试日期：____________
3.曾使用过的造影剂类型（可多选）：
a.碘铋混悬液（Omnipaque）
b.碘化维泮铋水合物（Optiray）
c.碘酸胆碱铂（Oxaliplatin）
d.左旋凝血酶片剂（Lovenox）
e.其他，请注明：____________________________
4.如曾进行过造影剂测试，请填写测试结果（可多选）：
a.无任何过敏反应
b.轻度过敏反应（如皮疹、恶心等）
c.中度过敏反应（如呼吸急促、血压下降等）
d.重度过敏反应（如心跳骤停、休克等）
e.未知，请注明：____________________________
5.是否曾对任何药物或食物发生过过敏反应？（是/否）
a.如是，请注明过敏源：____________________________
6.是否曾接受过皮肤过敏原测试？（是/否）
a.如是，请填写测试结果：__________________________
7.是否有任何对影像检查或造影剂应用相关的顾虑或担心？（是/否）
a.如是，请注明具体内容：__________________________
三、其他说明：
请在此处填写您认为需要特别告知的事项及其他备注信息。
______________________________________________________
______________________________________________________
请您提供最准确的信息，以保证测试的准确性和安全性，谢谢您的配合！
注意事项：
1.本测试不包含任何形式的诊断，仅用于了解个体对造影剂过敏的情况。
2.如在测试过程中发现任何过敏症状，请立即告知医护人员。
3.本测试的结果将作为医生进行影像检查前的参考依据之一。
4.如有任何疑问或需要进一步了解，请咨询专业医务人员。
以上为造影剂过敏测试体检表格的示例，请根据实际需要进行相应的修改。
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