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综合外科出院病人回访记录表

一、回访基本信息

项目

内容填写

患者姓名

____________________

性别

□男□女

年龄

______岁

住院号

____________________

入院时间

______年______月______日

出院时间

______年______月______日

主要诊断

________________________________________________________________________

手术名称（如有）

________________________________________________________________________

回访日期

______年______月______日

回访时间

______时______分

回访方式

□电话回访□微信/视频回访□上门回访□其他：__________

回访人员

____________________（姓名+职称）

患者/家属联系方式

电话：____________________微信：____________________（如有）

参与回访家属（如有）

姓名：____________________与患者关系：____________________

二、出院后康复状况评估

（一）身体基础状况

整体精神状态：□良好（饮食、睡眠正常，无明显乏力）□一般（偶有乏力，饮食/睡眠略受影响）□较差（持续乏力，饮食/睡眠差）

饮食情况：□正常（三餐规律，营养均衡）□进食困难（吞咽疼痛、食欲差，每日进食量＜正常1/2）□特殊饮食（如流质/半流质饮食，遵医嘱执行：__________）

睡眠情况：□正常（每日睡眠6-8小时，易入睡、少醒）□睡眠障碍（入睡困难＞1小时/夜醒≥3次/早醒，每日睡眠＜5小时）

排便/排尿情况：□正常（排便1-2次/日，排尿通畅无疼痛）□异常（便秘：__天未排便；腹泻：____次/日；排尿困难/疼痛：□是□否；尿色异常：□是，描述：____）

（二）手术/治疗相关恢复情况（如有手术，重点填写）

切口/创面情况：

愈合状态：□甲级愈合（无红肿、渗液）□乙级愈合（轻度红肿，无渗液）□丙级愈合（红肿、渗液、化脓，需处理）

异常症状：□无疼痛□轻度疼痛（可耐受，不影响活动）□中度疼痛（需服用常规止痛药，如布洛芬）□重度疼痛（止痛药效果差，影响活动）；□无瘙痒□有瘙痒（□轻微□明显，无抓挠破损□有抓挠破损）

拆线情况（如有）：□已拆线（拆线时间：____月______日，拆线后无异常）□未拆线（未拆线原因：________，计划拆线时间：______月______日）

引流管/造口情况（如有）：

引流管：□已拔除（拔除时间：月______日）□未拔除（引流液颜色：____量：____ml/日性状：□清亮□浑浊□带血，无堵塞/脱落□有堵塞/脱落，处理方式：________）

造口（如肠造口、胃造口）：□外观正常（无红肿、脱垂、回缩）□异常（□红肿□脱垂□回缩□渗漏，护理情况：__________）

肢体活动能力（针对骨科、腹部手术等影响活动的患者）：

□正常（可自主翻身、站立、行走，无活动受限）□部分受限（需借助辅助工具：□拐杖□轮椅□家属搀扶，可完成：翻身□站立□短距离行走□）□完全受限（无法自主活动，需家属全程协助）

关节活动度（如有）：□正常□受限（部位：，活动范围：）

（三）并发症/不适症状排查

是否出现以下异常症状：（可多选，如有请详细描述）

□无异常症状□发热（体温：℃，发热时间：□持续性□间歇性，已处理：□未处理□物理降温□服用退烧药，效果：）

□恶心呕吐（□偶尔发生，呕吐物：□胃内容物□带血；□频繁发生，____次/日）□腹胀腹痛（□上腹痛□下腹痛□全腹痛，疼痛性质：□隐痛□绞痛，持续时间：）

□呼吸困难/胸闷（□轻微活动后出现□静息时出现，是否吸氧：□是，氧流量：L/min）□头晕头痛（□偶尔□频繁，是否伴视物模糊：□是□否）

□下肢水肿（□无□单侧水肿□双侧水肿，按压是否凹陷：□是□否，水肿程度：□轻度（踝部以下）□中度（小腿以下）□重度（大腿以下））

□其他不适：描述：______________________________________________________

并发症处理情况：□未处理□自行处理（方式：，效果：□有效□无效）□已就医（就医机构：，诊断：，处理措施：）

三、用药与复查执行情况

（一）出院带药服用情况

遵医嘱服药：