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极低出生体重儿护理个案

一、案例背景与评估

（一）基本信息

患儿男，胎龄28周+3天，因“母孕28周+3天，胎膜早破12小时，胎心监护提示胎心波动异常”由急诊收入我院新生儿重症监护室（NICU）。患儿系G1P1，其母孕期定期产检，孕20周时诊断为妊娠期高血压疾病，口服拉贝洛尔100mgtid控制血压，血压维持在130-140/80-90mmHg；孕27周+5天出现阴道流液，诊断为胎膜早破，予保胎治疗5天后因胎心监护示基线变异减少，遂行剖宫产娩出。出生时Apgar评分：1分钟5分（呼吸2分、心率1分、肌张力1分、喉反射1分、皮肤颜色0分），5分钟7分（呼吸2分、心率2分、肌张力1分、喉反射1分、皮肤颜色1分），10分钟8分（呼吸2分、心率2分、肌张力2分、喉反射1分、皮肤颜色1分）。出生体重950g，身长35-，头围24-，均低于同胎龄儿第3百分位，符合极低出生体重儿（VLBW）诊断标准。

（二）病史采集

母亲孕期无糖尿病、感染史，无药物过敏史。患儿出生后立即给予保暖、清理呼吸道，气囊面罩正压通气3分钟后自主呼吸稍平稳，但仍呼吸急促，遂转入NICU。患儿无家族遗传病史，无宫内窘迫史，但因胎膜早破时间较长，存在感染风险。

（三）体格检查

入院时体温35.8℃，心率142次/分，呼吸68次/分，血压55/32mmHg，经皮血氧饱和度（SpO?）88%（自然空气下）。患儿神志清楚，反应差，哭声微弱。皮肤绛红色，胎脂多，可见散在出血点，无黄染。头面部：前囟平软，张力不高，颅缝无分离；眼睑水肿，球结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射迟钝；鼻扇明显，鼻翼周围轻度发绀，口唇发绀，口腔黏膜光滑，无腭裂。颈部：柔软，无抵抗，未触及肿大淋巴结。胸部：胸廓对称，呼吸动度浅快，三凹征阳性；双肺呼吸音粗，可闻及细湿啰音。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：平软，脐部包扎完好，无渗血渗液；肝脾未触及肿大；肠鸣音减弱，约2次/分。四肢：四肢肌张力低下，活动减少；指（趾）甲未达指（趾）端，足底纹少；毛细血管充盈时间4秒。神经系统：吸吮反射、觅食反射、握持反射均减弱，拥抱反射未引出。

（四）辅助检查

1.血常规（入院时）：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例68%，淋巴细胞比例25%，血红蛋白165g/L，血小板计数180×10?/L，C反应蛋白（CRP）8mg/L。

2.血气分析（入院时，鼻导管吸氧2L/min）：pH7.28，PaO?55mmHg，PaCO?52mmHg，BE-6mmol/L，HCO??20mmol/L。

3.血生化检查：血糖2.1mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠132mmol/L，血氯98mmol/L，总胆红素85μmol/L，直接胆红素12μmol/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶40U/L，血肌酐80μmol/L，尿素氮3.5mmol/L。

4.胸部X线片（入院后1小时）：双肺野透亮度降低，可见弥漫性颗粒状阴影，伴支气管充气征，符合新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）Ⅱ级改变。

5.头颅超声（入院后6小时）：脑实质回声稍增强，侧脑室前角稍增宽，未见明显出血灶。

6.心电图：窦性心动过速，心率150次/分，各波段形态正常，无ST-T改变。

（五）入院诊断

1.极低出生体重儿（950g）

2.早产儿（胎龄28周+3天）

3.新生儿呼吸窘迫综合征（Ⅱ级）

4.新生儿低体温

5.代谢性酸中毒（代偿期）

6.低血糖

7.早产儿脑损伤（可疑）

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.气体交换受损与新生儿呼吸窘迫综合征导致的肺表面活性物质缺乏、肺顺应性降低有关。

2.体温过低与早产儿体温调节中枢发育不成熟、体表面积大、皮下脂肪薄、散热快有关。

3.营养失调：低于机体需要量与早产儿吸吮、吞咽功能不协调，消化吸收能力差，能量需求高有关。

4.有感染的危险与胎膜早破、皮肤黏膜屏障功能差、免疫功能不成熟、侵入性操作多有关。

5.有颅内出血的危险与早产儿脑血管发育不成熟、血压波动大、缺氧缺血有关。

6.潜在并发症：新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）、早产儿视网膜病变（ROP）、支气管肺发育不良（BPD）等。

7.父母焦虑与患儿病情危重、住院时间长、对治疗预后不确定有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院72小时内）：

（1）患儿呼吸平稳，SpO?维持在90%-95%，血气分析指标恢复正常，胸部X线片显示肺部病变较前改善。

（2）体温维持在36.5℃-37.2℃之间，波动幅度不超过0.5℃。

（3）血糖维持在2.6mmol/L-7.0mmol/L，电解质紊乱纠正。

（4）无明显感染征象，CRP、血常规等感染指标稳定或下降。

（5）头颅超声复查无颅内出血或原有病变无