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知情选择督导检查实施记录范本

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知情选择督导检查实施记录范本

一、基本情况

项目

内容

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**督导检查名称**

[例如：XX地区/机构年度知情选择服务质量督导检查]

**督导检查编号**

[自行编码，如：ZQZC-年份-序号]

**被督导单位/机构名称**

[填写全称]

**被督导单位/机构地址**

[详细地址]

**被督导单位负责人**

[姓名]**职务：**[职务]**联系方式：**[固话/手机]

**督导检查时间**

**起始时间：**年月日时分**结束时间：**年月日时分

**督导检查地点**

[例如：机构门诊、咨询室、档案室等具体地点]

**督导检查组组成**

**组长：**[姓名]**单位/职务：**[单位及职务]

**组员：**[姓名1]**单位/职务：**[单位及职务]

[姓名2]**单位/职务：**[单位及职务](可根据实际人数增减)

**督导目的**

1.评估被督导单位/机构知情选择服务的规范性与实施效果。

2.发现服务提供过程中存在的问题与不足，提出改进建议。

3.总结推广知情选择服务的先进经验与做法。

4.促进服务质量持续提升，保障服务对象合法权益。

**督导依据**

[列出相关的政策法规、技术规范、工作方案等，例如：《XX管理办法》、《XX技术指南》等]

**督导范围与对象**

[明确本次督导检查所覆盖的服务环节、部门及相关人员，例如：咨询室、药房、特定科室医护人员、服务对象等]

**督导方法**

[可多选，例如：听取汇报、查阅资料（档案、记录、宣传品等）、现场查看、人员访谈（管理人员、服务人员、部分服务对象）、模拟咨询、问卷调查等]

二、督导检查内容及方法

序号

督导检查模块

主要检查内容要点

采用的督导方法

检查情况记录(此处可简述或引用具体记录页编号)

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1

**组织管理与制度建设**

1.知情选择工作领导小组及职责分工情况；

2.知情选择相关管理制度、服务规范的制定与落实情况；

3.人员配备、培训及考核情况。

听取汇报、查阅文件、座谈访谈

2

**信息提供与宣传教育**

1.宣传教育材料的种类、科学性、通俗性及可及性；

2.服务对象获取信息的途径与充分性；

3.信息内容的准确性与全面性（如各类方法的优缺点、适应证、禁忌证、注意事项等）。

查阅资料、现场查看、访谈服务对象、模拟咨询

3

**知情同意过程规范**

1.咨询服务流程的规范性（问候、评估、信息提供、共同决策、后续指导等）；

2.服务对象对信息的理解程度；

3.知情同意书的规范签署与存档。

现场观察、查阅病历/档案、访谈服务对象与咨询人员

4

**选择权利保障**

1.是否尊重服务对象的自主选择权，有无强迫或诱导现象；

2.提供选择的方法是否多样化，能否满足不同服务对象需求；

3.特殊人群（如青少年、流动人口等）的知情选择服务落实情况。

访谈服务对象、查阅记录、座谈

5

**咨询服务质量**

1.咨询人员的专业素养、沟通技巧；

2.咨询环境的私密性、舒适性；

3.咨询时间的充足性。

现场观察、模拟咨询、访谈咨询人员与服务对象

6

**随访服务与不良反应处理**

1.随访服务的开展情况（及时性、有效性）；

2.不良反应监测、报告与处理流程及记录；

3.服务对象满意度及反馈机制。

查阅随访记录、不良反应登记、满意度调查结果

7

**数据管理与信息安全**

1.服务数据的收集、统计、分析与上报的及时性、准确性；

2.服务对象个人信息的保密情况。

查阅数据报表、档案管理、系统操作查看

...

**[其他相关模块]**

[根据实际督导需求增减]

[相应方法]

三、督导检查主要情况记录

（本部分为详细记录区，可分模块或按发现问题/亮点逐条记录。应客观、具体，引用事实依据，避免主观臆断。）

3.1组织管理与制度建设：

*（例如：被督导单位已成立知情选择工作小组，组长为XXX，职责分工明确。）

*（例