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受欺凌学生情况登记表

学生基本信息

1.姓名：[具体姓名]

2.性别：[男/女]

3.年龄：[X]岁

4.年级：[X]年级[X]班

5.学校名称：[具体学校名称]

6.家庭住址：[详细家庭住址]

7.联系电话：[学生本人或监护人电话]

8.身份证号：[具体身份证号码]

9.民族：[具体民族]

10.籍贯：[具体籍贯]

11.政治面貌：[如少先队员等]

12.健康状况：[良好/一般/有特殊疾病（需注明）]，是否有心理方面的既往病史（如有需详细说明，如曾诊断为焦虑症，在[具体时间段]接受过[具体治疗方式]）

13.学习情况：上学期期末各科成绩（语文[X]分、数学[X]分、英语[X]分等），在班级中的学习排名大致处于[前[X]%/中等/后[X]%]，是否偏科（如有，说明偏科科目及原因，如数学偏科是因为对数学逻辑理解困难）。

14.性格特点：内向、外向、胆小、勇敢、敏感、开朗等（结合具体事例说明，如在课堂上很少主动发言，和同学交流时声音较小，体现出性格内向）。

15.兴趣爱好：如喜欢绘画，曾在学校绘画比赛中获得[X]等奖；喜欢篮球，是班级篮球队的成员等。

家庭情况

1.家庭成员构成

父亲：姓名[具体姓名]，年龄[X]岁，职业[具体职业，如企业职员、个体商户等]，文化程度[如本科、大专等]，平时与孩子相处时间[较多/较少，说明原因，如因工作经常出差，相处时间较少]，教育方式（严厉、宽松、民主等，举例说明，如孩子犯错时会耐心沟通讲道理，属于民主型）。

母亲：姓名[具体姓名]，年龄[X]岁，职业[具体职业]，文化程度[如高中、中专等]，平时与孩子相处时间[较多/较少，说明原因，如全职照顾家庭，相处时间较多]，教育方式（如比较溺爱孩子，孩子提要求基本都会满足）。

其他家庭成员（如祖父母等）：姓名[具体姓名]，与孩子关系[祖孙等]，是否共同居住（是/否），对孩子的影响（如祖父母比较宠爱孩子，会在孩子与父母有矛盾时袒护孩子）。

2.家庭经济状况：家庭月收入大致范围（[X]元-[X]元），家庭经济是否困难（是/否，如困难，说明困难原因，如父母一方失业，家庭支出主要靠另一方微薄工资维持），是否享受相关资助政策（如低保家庭、贫困生资助等，说明资助项目和金额）。

3.家庭氛围：家庭关系是否和谐（是/否，举例说明，如父母经常因琐事争吵，家庭氛围紧张），家庭成员之间的沟通频率和方式（如每周会有一次家庭会议，大家交流一周的情况，属于沟通频率较高且方式较好）。

4.家庭近期是否发生重大变故：如亲人离世、父母离异等（如有，说明变故发生时间和对孩子的影响，如父母在[具体时间]离异，孩子之后变得沉默寡言，学习成绩下降）。

受欺凌情况

1.欺凌发生时间

首次发现受欺凌时间：[具体日期]

近期受欺凌时间：列举近[X]次受欺凌的具体日期和时间段（如[具体日期]课间休息时、[具体日期]放学后等）。

受欺凌的频率：大致每周[X]次，是否有逐渐增多或减少的趋势（如有，说明变化情况及可能原因，如近一个月受欺凌频率增多，可能是因为欺凌者变本加厉）。

2.欺凌发生地点

校内地点：详细说明，如学校操场角落、教室后排、楼梯间等，是否有固定地点（是/否，如经常在操场角落被欺凌）。

校外地点：如学校附近的小巷、回家路上的公园等，是否有监控覆盖（是/否，如学校附近小巷没有监控）。

3.欺凌者信息

欺凌者人数：[X]人

欺凌者身份：同学（列出姓名、年级、班级）、校外人员（说明与学校或学生的关系，如校外辍学青年与校内个别学生相识）。

欺凌者特征：描述欺凌者的外貌特征（如身高较高、体型较胖等）、性格特点（如嚣张跋扈、爱欺负人等，结合具体事例说明，如经常在班级里挑衅其他同学）。

与受欺凌学生的关系：是否原本是朋友（是/否，如曾经是朋友，后因矛盾变成欺凌者），是否有其他关联（如同住一个小区等）。

4.欺凌行为类型

身体欺凌：描述具体行为，如被殴打（说明受伤部位和程度，如脸部被打肿、胳膊有淤青等）、被踢踹（是否造成骨折等严重后果，如有需说明治疗情况）、被推搡（是否导致摔倒受伤，如摔倒后膝盖擦伤）等。

言语欺凌：列举欺凌者使用的侮辱性语言（如“笨蛋”“丑八怪”等）、威胁性话语（如“再告诉老师就揍你”等），对学生心理造成的影响（如学生变得自卑、害怕与人交流等）。

社交欺凌：说明具体行为，如被孤立（班级同学都不与该学生一起玩，原因可能是欺凌者在同学中散布谣言）、被排挤（在小组活动中没人愿意和该学生一组）等。

网络欺凌：是否存在网络欺凌情况（是/否，如有，说明网络平台，如微信、QQ等，具体行为，如在班级群里发布诋毁该学生的言论）。

5.欺凌造成的后果

身体伤害：详细记录受伤情况，如是否需要就医（是/否，如需要，说明就医时间、医院名称、诊断结果和治疗过程，如在[具体