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(新)医疗质量管理规定

一、总则

为加强医疗机构医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本规定。本规定适用于各级各类医疗机构，旨在提高医疗质量，促进医疗服务的科学化、规范化、标准化。医疗质量管理是医疗机构管理的核心内容和永恒主题，是不断完善和持续改进的过程，应当将其纳入医疗机构的战略管理和日常工作。

二、组织与职责

1.医疗机构

医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，建立健全医疗质量管理体系，完善医疗质量管理制度，落实医疗质量安全主体责任。医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人。医疗机构应当成立医疗质量管理专门部门，负责本机构的医疗质量管理工作。该部门应当配备具有医疗质量管理经验和专业知识的人员，履行制定并实施医疗质量管理相关制度、组织开展医疗质量监测和评估、对医疗质量问题进行调查处理等职责。

2.卫生健康行政部门

县级以上地方卫生健康行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作的监督和指导。国家卫生健康委负责全国医疗机构医疗质量管理工作的监督和指导，制定医疗质量管理相关政策和规范，组织开展医疗质量控制和评价工作。卫生健康行政部门应当建立健全医疗质量管理工作机制，加强对医疗机构医疗质量管理工作的日常监督检查，对发现的问题及时责令整改。

三、医疗质量管理制度

1.首诊负责制度

首诊医师应当对所接诊患者的诊断、治疗、会诊、转诊等医疗活动负责。对于急危重症患者，首诊医师应当立即采取必要的急救措施，不得推诿、拒绝。如果患者需要会诊或转诊，首诊医师应当及时联系相关科室或医疗机构，并做好病情交接工作。

2.三级查房制度

医疗机构应当实行科主任（或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师）、主治医师和住院医师三级查房制度。科主任查房每周至少1-2次，主治医师查房每日至少1次，住院医师对所管患者实行24小时负责制，每日至少查房2次。查房过程中，各级医师应当认真检查患者病情，分析讨论诊疗方案，及时发现和解决患者的问题。

3.会诊制度

医疗机构应当建立会诊制度，对于疑难、复杂病例，应当及时组织会诊。会诊分为科内会诊、科间会诊、全院会诊和院外会诊。科内会诊由经治医师提出，科主任或上级医师主持，全科人员参加；科间会诊应当由经治医师提出申请，邀请相关科室医师会诊，会诊医师应当在接到会诊通知后24小时内完成会诊；全院会诊由科主任提出，医务部门组织，相关科室医师参加；院外会诊应当由医疗机构医务部门同意，并与有关医疗机构联系，邀请专家会诊。

4.分级护理制度

医疗机构应当根据患者的病情和生活自理能力，确定护理级别，分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。特级护理适用于病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；一级护理适用于病情趋向稳定的重症患者等；二级护理适用于病情稳定，仍需卧床的患者等；三级护理适用于生活完全自理且病情稳定的患者等。护理人员应当按照相应的护理级别，为患者提供基础护理、病情观察、治疗、康复指导等护理服务。

5.值班与交接班制度

医疗机构应当建立健全值班和交接班制度，确保医疗工作的连续性。各科室应当安排医师、护士值班，值班人员应当坚守岗位，履行职责。值班医师应当在下班前做好交接班工作，对危、急、重患者，必须做到床前交班。交接班内容应当包括患者的病情、治疗情况、特殊医嘱等。

6.疑难病例讨论制度

医疗机构应当建立疑难病例讨论制度，对确诊困难或疗效不确切的病例，应当及时组织疑难病例讨论。讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，相关人员参加。讨论内容应当包括患者的病史、临床表现、辅助检查结果、诊断及鉴别诊断、治疗方案等，通过讨论，制定出合理的诊疗方案。

7.死亡病例讨论制度

医疗机构应当建立死亡病例讨论制度，对死亡病例，应当在患者死亡1周内进行讨论。特殊病例应当及时讨论。讨论由科主任主持，医护人员参加，必要时邀请医务部门人员参加。讨论内容应当包括死亡原因分析、诊疗过程回顾与评价、经验教训总结等，以提高医疗技术水平和医疗质量。

8.手术分级管理制度

医疗机构应当实行手术分级管理制度，根据手术风险程度、复杂程度、技术难度和资源消耗不同，将手术分为四级。一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术；二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、技术难度较大的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、技术难度大的手术。医疗机构应当对医师的手术权限进行管理，根据医师的专业技术职务任职资格、实际工作能力等，确定其可开展的手术级别。

9.查对制度

医疗机构应当建立严格的查对制度，防止医疗差错事故的发生。在进行各项诊疗操作时，如给药、输血、手术、检查等，必须认真核对患者的姓名、性别、