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1例胸腹联合伤患者的护理查房

文档摘要：本文基于一例因车祸导致的胸腹联合伤真实案例，进行系统性护理查房。内容涵盖患者病例简介、全面护理评估、主要护理诊断、精细化护理措施及出院指导，旨在总结和分享此类危重患者的护理要点与实战经验，提升护理团队的专业协作与临床思维能力。

一、病例简介

患者信息：张某，男性，45岁，因“车祸致胸腹部疼痛、呼吸困难1小时”于2023年10月26日急诊入院。

入院体查：体温36.5℃，脉搏125次/分，呼吸32次/分，血压85/50mmHg。意识淡漠，面色苍白，口唇发绀。右胸壁可见多处挫伤及反常呼吸，腹部膨隆，压痛、反跳痛明显。

辅助检查：

床边B超：提示腹腔内大量积液。

胸部X线：右侧多发肋骨骨折（第4—8肋）、右侧血气胸。

腹部CT：肝右叶破裂、脾脏挫伤。

初步诊断：

1.创伤性失血性休克

2.胸腹联合伤：

胸部：右侧多发肋骨骨折、右侧血气胸、肺挫伤

腹部：肝破裂、脾挫伤、腹腔积血

诊疗经过：患者入院后立即予以抗休克治疗，并行急诊剖腹探查术（肝破裂修补术+腹腔引流术）及右侧胸腔闭式引流术。术后转入ICU监护治疗。

二、护理评估

护理评估是动态、持续的过程，贯穿于患者入院到出院的全程。

1.生理状况评估：

循环系统：监测心率、血压、中心静脉压、尿量，评估休克纠正情况。

呼吸系统：观察呼吸频率、节律、血氧饱和度，听诊呼吸音，评估胸腔引流管是否通畅及引流液性状、量。

腹部情况：观察腹部体征、肠鸣音恢复情况，监测腹腔引流液的颜色、性质和量。

疼痛评估：使用数字评分法评估患者静息及活动时疼痛程度。

2.心理社会评估：

患者因突发创伤及ICU环境，出现焦虑、恐惧情绪。

家属对患者病情及预后感到担忧，存在信息需求。

三、主要护理诊断/问题

基于以上评估，我们提出以下核心护理诊断：

1.体液不足：与肝破裂、多发骨折导致的活动性出血有关。

2.气体交换受损：与肋骨骨折、血气胸、肺挫伤所致疼痛和胸腔完整性破坏有关。

3.急性疼痛：与胸部、腹部创伤及手术切口有关。

4.有感染的风险：与胸腔/腹腔引流管、手术切口及创伤后免疫力下降有关。

5.焦虑/恐惧：与突发创伤、病情危重及ICU环境有关。

四、护理措施与依据

（一）恢复有效循环，纠正体液不足

措施：

1.建立静脉通路：迅速建立两条及以上静脉通道，必要时配合医生进行深静脉置管。

2.液体复苏与管理：遵医嘱快速输注晶体液、胶体液及浓缩红细胞、血浆，根据血压、中心静脉压、尿量调整输液速度和量。

3.严密监测：持续监测生命体征，准确记录24小时出入量，特别是腹腔引流液和胸腔引流液的量。

依据：快速补充有效循环血量是纠正失血性休克的关键。严密监测可防止输液过量导致的心衰或肺水肿，也为判断是否存在活动性出血提供依据。

（二）维持有效气体交换，改善呼吸功能

措施：

1.胸腔闭式引流管护理：确保引流系统密闭、通畅、无菌。定时挤压引流管，观察水柱波动情况及引流液性状。

2.氧疗与呼吸支持：根据血氧饱和度给予鼻导管或面罩吸氧，必要时做好无创或有创通气准备。

3.协助排痰：因疼痛不敢咳嗽，需指导并协助患者有效咳嗽、排痰（如用双手轻压患者伤口两侧，以减轻疼痛），必要时给予雾化吸入及吸痰。

依据：胸腔闭式引流是治疗血气胸的根本措施，保持其通畅能迅速恢复胸腔负压，促进肺复苏。有效的呼吸道管理能预防肺不张和肺部感染。

（三）多模式镇痛，缓解急性疼痛

措施：

1.药物镇痛：遵医嘱按时、按量给予静脉镇痛泵或止痛药。

2.非药物镇痛：协助患者采取半卧位，以减轻腹部张力；进行操作时动作轻柔；通过与患者交谈、播放舒缓音乐等方式分散其注意力。

依据：有效镇痛不仅能减轻患者痛苦，更能促进其早期活动、有效咳嗽，从而预防深静脉血栓和肺部并发症。

（四）严格无菌操作，预防感染

措施：

1.管路护理：严格按照无菌技术操作护理胸腔引流管、腹腔引流管及深静脉导管，定期更换敷料。

2.切口观察：每日观察手术切口有无红、肿、热、痛及渗液。

3.病情监测：定时监测体温、血常规，及时发现感染征象。

依据：创伤和手术后患者免疫力低下，各种侵入性管路是感染的主要途径，严格的无菌操作是预防院内感染的核心。

（五）加强心理疏导，提供情感支持

措施：

1.有效沟通：用简单易懂的语言向患者及家属解释病情、治疗和护理措施，及时解答疑问。

2.创造安全环境：操作前耐心告知，减少环境中的噪音，提供连续性护理，增加患者的安全感。

3.家庭支持：鼓励家属在探视时间给予患者情感支持。

依据：良好的心理状态能调动患者的主观能动性，积极配合治疗，促进康复。

五、健康教育及出院指导

随着患者病情稳定，健康教育成为重点。

饮食指导：指导患者从流质、半流质逐步过渡到普食，选择高蛋白、高维生素、易消化的食物，以促进组织修复。

活动与休息：告知患者循序渐进下床活动的重要