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胃癌姑息化疗的个案护理查房

摘要：晚期胃癌姑息化疗的目标在于控制疾病进展、缓解症状、提升生活质量和延长生存期。本次查房围绕一例“IV期胃癌伴腹膜转移”行姑息化疗的患者，深入探讨其在生理、心理、社会及灵性层面的多维痛苦。通过引入症状群管理、癌痛规范化治疗、营养支持、心理哀伤辅导及预嘱沟通等循证护理措施，构建一个以患者与家庭为核心的综合照护模式。旨在为临床护士在管理复杂姑息治疗案例时，提供一套可复制、有温度的专业实践框架。

一、查房目的与病例汇报

1.查房目的

掌握晚期胃癌患者姑息化疗期间常见症状群的评估与管理策略。

实践癌痛规范化治疗及护理流程，实现“全程无痛”的安宁疗护目标。

探讨如何为终末期患者及家属提供有效的心理支持和死亡教育。

制定个体化的症状控制与舒适护理方案，提升患者终末期的生命质量。

2.病例汇报

患者信息：王先生，58岁，男性。

诊断：胃窦腺癌（cT4N2M1，IV期）伴腹膜转移、腹水。

当前治疗方案：XELOX方案（卡培他滨+奥沙利铂）姑息性化疗，第三周期。

现存主要问题：

生理层面：NRS评分4分的癌性疼痛（持续性腹胀痛）、恶心呕吐（CINV2级）、食欲不振、癌因性疲乏、中度营养不良。

心理社会层面：情绪低落，对治疗失去信心，因疾病拖累家庭而深感内疚，与家人沟通减少。

灵性层面：感到生命无意义，对未来感到恐惧。

核心概念辨析：姑息化疗vs.根治性化疗

姑息化疗不以治愈为目标，其核心在于“带瘤生存，与癌共舞”。通过低强度、可持续的化疗控制肿瘤生长，减轻由肿瘤引起的症状（如疼痛、梗阻、出血），其疗效评价更侧重于生活质量的改善和症状的缓解，而非单纯的肿瘤缩小。

二、多维护理评估与核心问题

（一）全面症状评估（采用埃德蒙顿症状评估系统ESAS）

疼痛：NRS4分，为内脏性疼痛，与腹膜转移及腹水相关。

疲乏：7/10分，严重影响日常活动。

恶心：5/10分，与化疗及腹压增高有关。

食欲：3/10分，体重较上月下降5%。

抑郁/焦虑：6/10分，存在明显的心理痛苦。

（二）核心护理问题/诊断

1.急性疼痛与肿瘤侵犯腹膜及化疗副作用有关。

2.营养失调：低于机体需要量与恶心、呕吐、食欲不振及高代谢状态有关。

3.恶心、呕吐与化疗及疾病本身有关。

4.预感性悲伤与疾病预后不良及感受到的生命威胁有关。

5.有皮肤完整性受损的危险与营养不良、活动无力和长期卧床有关。

三、循证护理干预方案

（一）癌痛规范化管理：遵循“三阶梯”原则

准确评估：不仅评估静息痛，更评估爆发痛次数与诱因。使用面部表情疼痛量表辅助沟通。

按时给药：遵医嘱给予硫酸吗啡缓释片作为背景镇痛，盐酸吗啡即释片用于处理爆发痛。向患者及家属强调“按时服药，痛不必忍”的重要性。

个体化滴定：记录疼痛日记，与医生共同调整剂量，直至达到理想镇痛效果（NRS≤3分）。

防治副作用：预防性给予通便药物（如乳果糖）防止便秘；密切观察有无呼吸抑制、嗜睡等不良反应。

（二）化疗相关症状群管理

1.化疗所致恶心呕吐（CINV）管理：

预防止胜于治疗：化疗前遵医嘱联合应用5—HT?受体拮抗剂（如帕洛诺司琼）、NK—1受体拮抗剂（如阿瑞匹坦）和地塞米松，实现全程覆盖。

非药物干预：指导患者少食多餐，避免油腻、过甜食物。尝试含服姜片、薄荷糖。通过听音乐、放松训练分散注意力。

2.癌因性疲乏与营养支持：

营养干预：与营养师协作，制定高蛋白、高热量、易消化的饮食。在两餐之间补充口服营养补充剂（ONS）。对于严重摄入不足者，评估肠外营养支持的必要性。

活动计划：制定个体化渐进性活动方案，如每日床边坐立10分钟，室内慢走5分钟，以“不加重疲乏”为度，避免绝对卧床。

（三）心理社会与灵性照护

1.建立治疗性信任关系：采取主动倾听、不加评判的态度，鼓励患者表达内心的恐惧、愤怒与悲伤。

2.引导生命回顾：协助患者梳理人生中的成就、重要关系和未了心愿，帮助其找到生命的意义与价值。

3.家庭会议：召集关键家属，在安静、私密的环境中，由护士或医生主导，共同讨论治疗目标、预立医疗照护计划（ACP）和预嘱。明确当生命终末期来临时的医疗选择（如是否进行心肺复苏、气管插管），尊重患者自主权。

4.寻求社会支持：链接社会工作者，评估家庭经济负担，协助申请相关援助。

四、个案护理实践与效果评价

护理目标：

短期：72小时内将患者静息痛控制在NRS≤3分；恶心呕吐程度降至1级以下。

长期：稳定营养状态，体重不再下降；患者能表达至少一项积极的感受；家属能掌握基本的照护技能。

护理措施执行：

严格遵医嘱执行镇痛与止吐方案。

每日与患者进行15分钟的“心灵对话”，初始仅倾听，后期引导其回忆快乐的家庭时光。

指导家属为患者进行肢体按摩，既预防压疮，又增进亲情交流。

效果评价：

经3天干预，患者疼痛控制理想，爆发痛次数减少。恶心呕吐基本