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一例甲状腺癌伴甲亢的护理查房

摘要：甲状腺癌合并甲状腺功能亢进（甲亢）是一种临床急危重症，其围手术期管理极具挑战性。患者同时面临肿瘤切除与甲亢危象的双重风险。本次查房围绕一例“甲状腺乳头状癌伴Graves病”患者，系统阐述如何通过精准的术前准备、严密的术中配合、全方位的术后监护及个性化的健康教育，构建一套集“风险评估、安全预警、并发症防控”于一体的高效护理方案，旨在保障手术安全，促进患者康复，并提升护理团队对复杂病例的综合管理能力。

一、病例汇报

患者信息：张女士，42岁，女性。

主诉：发现颈前肿物3月，伴心悸、多汗、体重下降。

入院诊断：

1.甲状腺右叶乳头状癌（cT1bN0M0）

2.Graves病伴甲状腺功能亢进

阳性体征与检查：

查体：甲状腺II°肿大，可触及右叶直径约1.5cm质硬结节，随吞咽活动。心率118次/分，手颤（+）。

实验室检查：FT?12.5pmol/L，FT?35.6pmol/L，TSH0.01mIU/L，TRAb阳性。

影像学检查：甲状腺彩超提示甲状腺弥漫性病变，右叶低回声结节，TI—RADS5类。颈部CT未见明显淋巴结转移。

治疗方案：先行抗甲状腺药物（ATD）准备，待甲功控制达标后，行“甲状腺癌根治术（右叶切除+峡部切除+中央区淋巴结清扫术）”。

知识链接：为何甲亢是手术的“拦路虎”？

甲亢状态下，机体处于高代谢、高动力循环状态。此时手术，麻醉和手术创伤极易诱发甲状腺危象，这是一种以高热、意识障碍、心动过速和休克为特征的致命性并发症。因此，术前将甲状腺功能控制在安全范围内是手术成功的绝对前提。

二、护理评估与核心护理问题

（一）全面护理评估

1.生理层面：

心血管系统：持续心动过速，血压偏高，心脏负荷重。

代谢与营养：高代谢导致体重下降，易疲劳，怕热多汗。

神经系统：精神紧张，焦虑，失眠，手部细微震颤。

2.心理社会层面：

对“癌症”诊断感到恐惧，对手术风险及术后外观、声音变化深感焦虑。

担心疾病对家庭和工作造成长期影响。

3.安全风险层面：

术前：甲亢危象风险、跌倒风险（与肌无力、头晕相关）。

术后：甲状腺危象、出血、喉返神经损伤、甲状旁腺功能减退。

（二）核心护理问题/诊断

1.焦虑/恐惧与疾病诊断、手术预后及甲亢状态有关。

2.营养失衡：低于机体需要量与甲亢高代谢状态有关。

3.有执行治疗方案无效的危险与术前准备复杂、用药依从性差有关。

4.潜在并发症：甲状腺危象、出血、喉返神经损伤、低钙血症。

三、围手术期循证护理措施

（一）术前准备期：筑牢安全基石

1.甲亢控制的“双药准备”与监护：

抗甲状腺药物：确保患者准时服用甲巯咪唑，以抑制甲状腺激素合成。

碘剂准备：术前2周起遵医嘱加服复方碘溶液（卢戈氏液）。核心作用：抑制甲状腺激素释放，减少甲状腺血供，使腺体变硬变小，利于手术。

生命体征监护：每日监测心率、血压，目标为静息心率90次/分。遵医嘱使用β受体阻滞剂（如普萘洛尔）以控制心率、缓解震颤。

2.营养与休息支持：

提供高热量、高蛋白、高维生素饮食，每日5—6餐。避免浓茶、咖啡等刺激性饮料。

创造安静、凉爽的病房环境，保证患者充分休息，限制探视。

3.心理护理与术前教育：

采用共情沟通，耐心解答患者疑问。

进行手术适应性训练：指导患者练习头颈过伸位，以适应手术体位。

告知术后可能出现的暂时性声音嘶哑、手足麻木等情况，使其有充分的心理准备。

（二）术后监护期：精准预警与防控

1.甲状腺危象的预警与防控（术后12—36小时为高发期）

监测：持续心电监护，严密观察有无高热（39℃）、大汗、心动过速（140次/分）、烦躁、谵妄、恶心呕吐等典型表现。

准备：床边备好急救药品，包括碘剂、β受体阻滞剂、糖皮质激素和物理降温设备。

措施：一旦怀疑危象，立即通知医生，并执行“四早”原则：早发现、早汇报、早降温、早用药。

2.呼吸与出血的监护

呼吸观察：倾听患者声音，评估有无声嘶或失声。观察有无呼吸困难、喉鸣等喉头水肿或血肿压迫征象。床边常规备气管切开包。

出血观察：观察颈部敷料渗血情况，注意有无颈部迅速增粗、肿胀，患者有无窒息感。指导患者避免剧烈咳嗽、呕吐和颈部过度活动。

3.甲状旁腺功能监测

症状观察：询问患者有无口周、指尖麻木感或针刺感，有无手足抽搐。

体征检查：每日例行检查Chvostek征（叩击耳前面神经）和Trousseau征（束臂加压）。

应对：一旦出现低钙血症表现，立即汇报医生，急查血钙，并遵医嘱静脉补充钙剂。

四、个性化健康教育路径

出院前：

用药指导：强调终身服用左甲状腺素片的目的（替代治疗与抑制治疗），并告知需清晨空腹服用，与早餐、钙剂至少间隔半小时。

复诊计划：明确术后1月、3月、6月的复诊时间及复查项目（甲状腺功能、甲状旁腺激素、颈部彩超、肿瘤标志物）。

伤口护理：指导患者观察伤口，