气切病人缺血缺氧性脑病后遗症护理疾病查房.docxVIP

气切病人缺血缺氧性脑病后遗症护理疾病查房

摘要：缺血缺氧性脑病后遗症患者常因意识障碍、吞咽困难及长期卧床需行气管切开术，其护理集复杂性、长期性与专业性于一体。本次查房围绕一例“心肺复苏后缺血缺氧性脑病后遗症伴气管切开状态”的患者，系统阐述如何通过精准的气道管理、多模态促醒康复、全面的并发症预防及家庭赋能的延续性护理，构建一个集生命支持、功能维持与生活质量提升为一体的综合护理方案。旨在为神经科及康复科护理同仁管理此类超高难度患者，提供一套科学、实用、可复制的专业实践框架。

一、查房目的与病例汇报

1.查房目的

掌握气管切开术后患者的精细化气道管理与并发症识别。

学习并实践针对意识障碍患者的系统性神经康复促醒护理。

制定并执行集预防坠积性肺炎、深静脉血栓、压疮于一体的综合护理计划。

探讨如何对家属进行有效赋能，实现医院—家庭照护的无缝衔接。

2.病例汇报

患者信息：李先生，52岁，男性。

诊断：缺血缺氧性脑病后遗症（心肺复苏后）、气管切开状态、持续性植物状态。

当前状况：

意识状态：GCS评分8分（E2VTM5），微意识状态，偶有睁眼及无目的肢体活动。

气道情况：气切套管固定通畅，可吸出少量白色稀薄痰液。无自主咳痰能力。

并发症风险：长期卧床，四肢肌肉萎缩，关节挛缩，营养依赖鼻饲。

核心概念：长期气切患者的核心矛盾

气管切开在保障通气和引流的同时，也破坏了呼吸道的天然防御屏障，使患者面临“肺部感染、气道阻塞、脱管”三大直接风险。同时，原发的脑损伤导致其“无法自主排痰、无法经口进食、无法表达不适”。护理的核心即是围绕这些矛盾，建立一套代偿性的、安全的支持系统。

二、多维度护理评估与核心问题

（一）全面护理评估

1.气道与呼吸功能：

气切套管型号、气囊压力、痰液性状与量、血氧饱和度、呼吸频率与节律。

2.神经与感知功能：

意识水平：采用GCS评分与CRS—R量表（昏迷恢复量表）进行客观评估。

感官刺激反应：对声音、光线、触觉等刺激是否存在定位、注视或回避。

3.躯体功能与安全：

肌力、肌张力、关节活动度、皮肤完整性（使用Braden评分）、深静脉血栓风险（使用Autar评分）。

4.营养与代谢：

鼻饲饮食耐受性、体重变化、血清白蛋白水平。

（二）核心护理问题/诊断

1.清理呼吸道无效与意识障碍、咳嗽反射减弱及人工气道建立有关。

2.有误吸的危险与吞咽功能障碍、气管食管瘘风险有关。

3.躯体移动障碍与意识障碍及长期卧床有关。

4.潜在并发症：呼吸机相关性肺炎（VAP）、气管套管堵塞/脱出、深静脉血栓、压疮。

三、系统性循证护理干预方案

（一）气道安全管理：生命线的守护

1.精细化湿化与吸痰：

持续湿化：使用主动加温湿化器或持续气道湿化栗，保证吸入气体温度37℃，湿度100%，以模拟生理功能，防止痰痂形成。

按需吸痰：严格无菌操作，遵循“一听二看三感觉”原则（听痰鸣音、看血氧下降、感觉气道压力增高）。吸痰前后给予高浓度氧气吸入2分钟，每次吸痰时间15秒。

2.气囊管理与口鼻腔清洁：

气囊压力监测：使用气囊压力表每日3次监测，维持压力在25—30cmH?O之间，既可有效封闭气道，又能避免黏膜缺血性损伤。

声门下吸引：对于持续产生大量分泌物者，使用带声门下吸引功能的气切套管，定期清除气囊上滞留物，是预防VAP的关键措施。

口腔护理：每日至少进行4次（含睡前）彻底的口腔护理，减少口咽部定植菌下移。

3.固定与巡查：

使用专用固定带，以能容纳一手指为宜，避免过紧或过松。每班交接时检查套管位置、深度及固定带完整性。

（二）神经康复与促醒护理：唤醒沉睡的大脑

1.多感官刺激：

听觉：播放患者病前喜爱的音乐或亲属的录音。

视觉：使用彩色图片、家庭照片进行刺激。

嗅觉：使用柠檬、香草等无害气味刺激。

触觉：进行肢体按摩，使用不同材质的布料刺激皮肤。

方案：制定“多感官刺激套餐”，每日上下午各执行一次，每次20—30分钟，并记录患者的任何细微反应。

2.肢体功能维护：

良肢位摆放：使用枕头、足踝托等工具，将肢体置于功能位，预防痉挛和畸形。

被动关节活动度训练：每日2次，对全身各大关节进行全范围被动活动，维持关节灵活性，促进感觉输入。

（三）并发症的预见性预防

1.VAP集束化预防策略：

除上述措施外，还包括：抬高床头30°—45°、定期更换呼吸机管路、每日评估拔管或堵管可能性。

2.深静脉血栓预防：

机械预防：穿戴梯度压力弹力袜或使用间歇充气加压装置。

药物预防：遵医嘱使用低分子肝素。

3.压疮预防：

使用减压气垫床，建立翻身计划（每2小时一次），保持皮肤清洁干燥，加强营养支持。

四、家庭赋能与延续性护理

技能培训：在患者病情稳定后，对1—2名主要照护者进行系统培训，内容包括：气切周围清洁、套管固定、鼻饲喂养、翻身拍背、识别窒息/脱管等紧急情况。

心理支持