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儿童白血病临床诊疗路径标准

一、精准诊断与分型：诊疗路径的基石

精准的诊断与分型是儿童白血病规范化治疗的首要环节，直接决定后续治疗方案的选择和预后评估。此阶段要求临床医师综合运用多学科知识与技术手段，进行全面而细致的评估。

（一）临床评估与初步检查

接诊疑似白血病患儿时，首先应进行详细的病史采集，包括起病时间、主要症状（如发热、面色苍白、皮肤瘀斑、骨痛、淋巴结肿大等）、病程进展以及既往病史、家族史。全面的体格检查需重点关注有无贫血、出血、感染征象，以及肝、脾、淋巴结肿大情况，特别注意有无中枢神经系统受累及睾丸浸润的体征。

初步实验室检查包括：血常规及外周血细胞形态学检查，若发现异常原始及幼稚细胞，应高度怀疑白血病。同时进行血生化（肝肾功能、电解质、乳酸脱氢酶等）、凝血功能、血型及输血前检查，为后续治疗安全奠定基础。

（二）MICM综合分型

儿童白血病的诊断必须基于MICM分型，即形态学（Morphology）、免疫学（Immunology）、细胞遗传学（Cytogenetics）和分子生物学（Molecularbiology）的综合分析。

*形态学（M）：通过骨髓穿刺获取骨髓液，进行瑞氏-吉姆萨染色，在显微镜下观察骨髓细胞形态，是白血病诊断的基础。通常要求骨髓原始细胞比例≥20%作为急性白血病的诊断标准。

*免疫学（I）：采用流式细胞术对骨髓或外周血中的白血病细胞进行表面标志物检测，以明确白血病的类型（如B系ALL、T系ALL、AML及其具体亚型），这对于鉴别诊断和指导治疗至关重要。

*细胞遗传学（C）：包括染色体核型分析（显带技术）和荧光原位杂交（FISH），可检测染色体数目异常（如超二倍体、亚二倍体）和结构异常（如易位、缺失、重复）。特定的染色体异常是重要的预后指标和治疗方案选择的依据。

*分子生物学（M）：运用聚合酶链反应（PCR）等技术检测白血病相关融合基因（如BCR-ABL1、ETV6-RUNX1、MLL重排等）、基因突变（如FLT3、NPM1等）以及微小残留病（MRD）标志物。分子遗传学异常不仅是分型和预后判断的关键，也是靶向治疗的潜在靶点。

（三）危险度分层

基于MICM分型结果、患儿年龄、初诊时白细胞计数、治疗早期反应（如泼尼松试验反应、诱导化疗结束后MRD水平）等多方面因素，对儿童白血病进行危险度分层（如低危、中危、高危）。危险度分层是制定个体化治疗方案、平衡疗效与毒性的核心依据，旨在为不同危险度患儿提供最适宜强度的治疗，以达到最佳的治疗效果和最小的远期损害。

二、规范化治疗策略：多学科协作的核心环节

儿童白血病的治疗是一个系统工程，强调多学科协作（MDT），包括儿科血液肿瘤科医师、护士、药师、检验师、影像科医师、营养师、心理医师等共同参与，制定并执行治疗计划。治疗原则以化疗为主，辅以支持治疗、造血干细胞移植（HSCT）、靶向治疗等。

（一）治疗前准备与支持治疗

治疗开始前，需全面评估患儿身体状况，积极处理并存疾病（如感染、出血、电解质紊乱等）。加强感染预防，包括口腔、肛周护理，注意手卫生，必要时进行保护性隔离。营养支持对于维持患儿体力、耐受化疗至关重要，应根据患儿情况提供个体化营养方案。

（二）化疗方案的实施

化疗是儿童白血病的主要治疗手段，通常分为诱导缓解、巩固强化、维持治疗等阶段，部分类型白血病还需进行中枢神经系统白血病（CNSL）的预防和治疗。

*诱导缓解治疗：目标是迅速减少白血病细胞负荷，恢复正常造血功能，达到完全缓解（CR）。此阶段化疗强度较大，需密切监测血常规、肝肾功能及化疗药物不良反应，及时给予对症支持治疗。

*巩固强化治疗：在CR后进行，旨在进一步清除体内残留的白血病细胞，防止复发。方案通常包含多种有效化疗药物的联合应用，剂量和疗程根据危险度分层确定。

*维持治疗：是长期治疗的重要组成部分，目的是持续抑制残留白血病细胞的增殖。维持治疗周期较长，药物剂量相对较低，但需严格遵医嘱服药，定期监测，确保治疗依从性。

*CNSL的防治：由于化疗药物不易透过血脑屏障，中枢神经系统是白血病细胞易发生浸润和复发的“庇护所”。防治措施包括鞘内注射化疗药物、大剂量甲氨蝶呤等化疗药物的应用，必要时结合颅脑放疗（目前已较少用于儿童ALL的常规预防）。

（三）造血干细胞移植（HSCT）

HSCT是高危、复发或难治性儿童白血病的重要治疗手段。其适应症需严格掌握，通常用于化疗效果不佳、具有不良预后遗传学特征或复发的患儿。移植前需进行充分的预处理，以清除体内白血病细胞并为供者细胞植入创造条件。移植后需长期监测移植物抗宿主病（GVHD）、感染等并发症，并进行免疫重建支持。

（四）靶向治疗与免疫治疗

随着分子生物学研究的进展，靶向治疗药物（如针对BCR-ABL1融合基因的酪氨酸