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(2025)医院重大医疗事项请示报告制度

医院重大医疗事项请示报告制度

一、总则

为加强医院管理，规范重大医疗事项的请示报告工作，确保医疗安全和医疗质量，保障患者的合法权益，根据国家有关法律法规和医疗卫生行业的相关规定，结合医院实际情况，制定本制度。

本制度适用于医院各科室、部门及全体医务人员在医疗活动中涉及的重大医疗事项的请示报告工作。重大医疗事项的请示报告应当遵循及时、准确、完整的原则，不得隐瞒、缓报、谎报。

二、重大医疗事项的范围

（一）医疗质量安全事件

1.发生严重医疗差错、医疗事故，如手术部位错误、输血错误、用药错误导致患者出现严重不良后果等。

2.患者在诊疗过程中出现严重并发症、病情急剧恶化，经积极抢救仍未能有效控制病情，可能危及生命的情况。

3.院内感染暴发事件，在短时间内同一科室或不同科室出现多例相同病原体感染的患者，可能对医疗安全造成严重威胁。

（二）特殊患者诊疗

1.涉及重要领导、知名人士、外籍人员等特殊身份患者的诊疗，需要特殊关注和协调的情况。

2.患有罕见病、疑难病症，经科室讨论仍无法明确诊断或制定有效治疗方案的患者。

3.患者及其家属对诊疗方案存在重大分歧，可能影响治疗顺利进行或引发医疗纠纷的情况。

（三）新技术、新项目开展

1.医院拟开展的新技术、新项目，包括新的手术方式、新的诊断技术、新的治疗方法等，在实施前需要进行充分论证和审批。

2.新技术、新项目在开展过程中出现严重不良反应、并发症或其他意外情况，可能影响其安全性和有效性的。

（四）医疗资源调配

1.因突发公共卫生事件、重大灾害事故等原因，导致医院医疗资源（如床位、设备、药品、血液等）严重短缺，需要进行紧急调配的情况。

2.医院某一科室或部门因特殊原因（如设备故障、人员短缺等）无法正常开展医疗服务，需要协调其他科室或部门提供支持的。

（五）医疗纠纷与投诉

1.发生重大医疗纠纷，患者及其家属采取过激行为，如围攻医院、殴打医务人员、占据病房等，严重影响医院正常医疗秩序的情况。

2.患者及其家属对医院的医疗服务质量、医疗费用等方面进行投诉，经科室处理后仍未能解决，可能引发进一步纠纷的。

三、请示报告的流程

（一）科室内部报告

1.当科室发生重大医疗事项时，首诊医师或发现问题的医务人员应当立即向科室负责人报告。报告内容包括患者的基本信息、病情变化、诊疗经过、目前存在的问题及初步处理意见等。

2.科室负责人在接到报告后，应当立即组织科室人员进行讨论和评估，制定相应的处理措施。对于能够在科室内部解决的问题，应当及时处理，并做好记录；对于超出科室处理能力的问题，应当及时向上级部门报告。

（二）向职能部门报告

1.科室负责人在对重大医疗事项进行评估后，认为需要向职能部门报告的，应当在1小时内向医务科、护理部等相关职能部门报告。报告方式可以采用电话报告或书面报告，紧急情况下应当先进行电话报告，随后再补充书面报告。

2.书面报告应当包括以下内容：

（1）重大医疗事项的基本情况，包括事件发生的时间、地点、患者基本信息、病情变化等。

（2）科室的处理经过和目前的状况。

（3）科室的初步意见和建议。

（4）需要职能部门协调解决的问题。

（三）职能部门处理与报告

1.医务科、护理部等职能部门在接到科室报告后，应当立即对重大医疗事项进行调查和评估。对于一般性问题，职能部门可以组织相关专家进行会诊，提出处理意见，并指导科室进行处理；对于重大问题，职能部门应当及时向分管院长报告。

2.职能部门在向分管院长报告时，应当提供详细的调查情况和处理建议。报告内容应当包括事件的背景、目前的状况、已经采取的措施、存在的问题以及下一步的处理方案等。

（四）向院领导报告

1.分管院长在接到职能部门报告后，应当根据事件的严重程度和影响范围，决定是否向院长报告。对于重大、复杂的医疗事项，分管院长应当及时向院长报告。

2.院长在接到报告后，应当组织召开专题会议，对重大医疗事项进行研究和决策。会议应当邀请相关科室负责人、职能部门负责人、专家等参加，共同讨论处理方案。

（五）上级主管部门报告

对于涉及重大公共卫生事件、严重医疗事故等情况，医院应当按照国家有关规定及时向上级主管部门报告。报告内容应当严格按照上级主管部门的要求进行填写和报送，确保信息的准确性和及时性。

四、请示报告的时间要求

1.对于紧急重大医疗事项，如严重医疗差错、医疗事故、医疗纠纷引发的过激行为等，应当在事件发生后15分钟内进行口头报告，1小时内进行书面报告。

2.对于一般重大医疗事项，如特殊患者诊疗、新技术新项目开展等，应当在发现问题或作出决策后2小时内进行报告。

3.对于需要持续关注和处理的重大医疗事项，应当定期进行报告，直至事件得到妥善解决。报告间隔时间根据事件的具体情