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骨折康复病历模板

患者姓名：张某某性别：男年龄：42岁职业：建筑工人入院日期：2024年3月15日记录日期：2024年3月15日

一、主诉

左大腿外伤后疼痛、活动受限45天，术后关节僵硬伴肌力下降2周。

二、现病史

患者于2024年1月30日工作时从2米高处坠落，左大腿外侧撞击钢管，当即感左大腿剧烈疼痛、肿胀，无法站立行走。伤后2小时至XX市人民医院急诊，查左股骨正侧位X线示：左股骨中段粉碎性骨折（AO分型32-C3），断端移位明显，周围软组织肿胀。急诊予左下肢临时石膏外固定、消肿（甘露醇125mlq12h）、镇痛（帕瑞昔布40mgqd）处理，完善血常规、凝血功能、肝肾功能未见明显异常，心电图提示窦性心律，无手术禁忌。2月2日行“左股骨中段粉碎性骨折切开复位髓内钉内固定术”，术中见骨折端分离约2cm，粉碎骨块3块，最大约2cm×1.5cm×1cm，予清理血肿后复位，髓内钉固定，C臂透视确认位置良好，术程顺利，术后安返病房。

术后第1天开始予低分子肝素钠4000IUqd抗凝，塞来昔布200mgbid镇痛，术后第3天切口无红肿渗液，拆线后出院。出院后患者居家休养，未遵医嘱进行系统康复训练，仅自行床上抬腿活动。近2周自觉左髋关节、膝关节活动时疼痛加重（VAS评分5-6分），左下肢肌肉萎缩明显，无法独立站立，遂至我院康复医学科就诊，门诊以“左股骨骨折术后康复期”收入院。

三、既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；2018年因右足扭伤行石膏固定，未遗留后遗症；无食物及药物过敏史。

四、个人史

吸烟史10年，约10支/日，未戒；偶饮啤酒，无酗酒史；职业为建筑工人，日常需搬运重物（20-30kg）；已婚，育有1子，家庭关系和睦。

五、体格检查

-一般情况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压128/76mmHg；神志清楚，营养中等，步入病房（需家属搀扶）。

-专科情况：

-左大腿前外侧可见手术瘢痕，长约12cm，愈合良好，无红肿、渗液；局部皮温正常，无压痛；左大腿周径（髌上10cm）：左侧45cm，右侧52cm（差值7cm）；髌下10cm周径：左侧34cm，右侧38cm（差值4cm）。

-左髋关节活动度（ROM）：主动屈曲30°（右侧120°），被动屈曲60°（右侧120°）；伸展0°（右侧0°）；外展15°（右侧45°）；内收10°（右侧30°）。

-左膝关节活动度（ROM）：主动屈曲40°（右侧130°），被动屈曲60°（右侧130°）；伸展-5°（右侧0°）。

-肌力（MMT评分）：左髋屈肌3级（右侧5级），左膝伸肌2级（右侧5级），左踝背伸肌4级（右侧5级）；股四头肌、腘绳肌肌张力均为改良Ashworth量表（MAS）1级（右侧0级）。

-感觉：左下肢皮肤痛温觉、触觉对称存在，无麻木及减退；足背动脉搏动可及，双下肢无凹陷性水肿。

-步态：无法独立行走，扶拐站立时左下肢负重25%体重，身体向右侧倾斜，步长缩短。

六、辅助检查

-2024年3月12日左股骨正侧位X线（本院）：左股骨中段髓内钉固定在位，骨折线模糊，可见少量骨痂形成，断端无移位。

-2024年3月13日下肢静脉超声：双下肢深静脉未见血栓。

-2024年3月14日肌电图：左股四头肌、腘绳肌可见失神经电位，运动单位电位时限延长，波幅增高，提示神经源性损害（废用性）。

七、初步诊断

1.左股骨中段粉碎性骨折术后（AO32-C3型）

2.左下肢废用性肌萎缩（股四头肌、腘绳肌为主）

3.左髋膝关节活动受限（屈曲功能障碍）

4.左下肢负重能力下降

八、康复评估

-功能障碍分析：

-疼痛：VAS评分静息时2分，活动时5分（主要源于关节粘连及肌肉代偿）。

-关节活动度：髋、膝关节主动/被动ROM均低于正常60%，影响日常活动（如穿衣、上下楼梯）。

-肌力：股四头肌、髋屈肌肌力≤3级，无法完成独立站立及行走。

-平衡与协调：核心肌群控制力弱，站立时重心偏移。

-日常生活活动（ADL）：改良Barthel指数（MBI）评分45分（进食10分，穿衣5分，转移10分，行走5分，如厕5分，修饰5分）。

九、康复目标

-短期目标（2周内）：

-疼痛VAS评分≤3分（静息及活动时）。

-左髋关节被动屈曲ROM≥90°，膝关节被动屈曲ROM≥90°。

-股四头肌、髋屈肌肌力提升至4级（MMT）。

-独立完成床-椅转移，扶拐行走50米（负重30%-50%