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关节痛病历书写模板

患者姓名：张××性别：女年龄：58岁婚姻状况：已婚职业：退休教师就诊日期：2024年3月12日记录日期：2024年3月12日主诉：双膝关节疼痛伴活动受限6月，加重1周。

现病史：患者于6月前无明显诱因出现双膝关节隐痛，以左膝为著，初始疼痛程度轻（VAS评分2-3分），多在久站（＞30分钟）、上下楼梯或步行超过2000步后出现，休息10-15分钟可缓解，无夜间痛醒。未予重视，未行特殊处理。3月前疼痛逐渐加重，VAS评分升至4-5分，出现晨起关节僵硬感，持续约10-15分钟，活动后缓解，伴左膝关节轻度肿胀（肉眼观察不明显，按压髌骨周围有饱满感），自行外用“活血止痛膏”（具体成分不详），每日1贴，贴敷后疼痛可短暂减轻（约2小时），但肿胀无缓解。1周前因陪同孙辈游玩步行约5000步并登3层楼梯后，双膝关节疼痛骤增（VAS评分7分），左膝为甚，伴明显肿胀（髌骨上缘10cm处周径：左38cm，右35cm，既往无肿胀时双侧均为34cm），皮温稍高（左膝皮温较对侧高0.5℃），活动时关节内“卡住”感（交锁现象），每日发作2-3次，每次持续数秒至1分钟，需缓慢屈伸关节后缓解，休息时疼痛仍持续（VAS评分5分），夜间入睡困难（需服用“布洛芬缓释胶囊”200mg后可入睡，每日1次）。发病以来，无发热、皮疹、口腔溃疡，无腰背痛、足跟痛，无手指、腕关节肿痛，饮食、睡眠受疼痛影响（睡眠质量由既往7小时/日降至4-5小时/日），大小便正常，体重无明显变化（近6月体重波动在75-76kg）。

既往史：2018年诊断“高血压病1级”，平素规律服用“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”，血压控制在120-130/70-80mmHg；2020年因“胆囊结石”行腹腔镜胆囊切除术，术后恢复良好；否认糖尿病、冠心病病史；否认结核、肝炎等传染病史；否认药物、食物过敏史；20岁时左膝曾因跌倒扭伤，当时行石膏固定4周，未遗留明显功能障碍。

个人史：生于北京，久居本地，无疫区旅居史；退休前长期站立授课（每日约4-5小时）；无吸烟、饮酒史；饮食偏咸（每日盐摄入约8-10g），喜食豆制品（每日约200g），偶食海鲜；日常活动以家务为主，发病前每日步行约4000步，无剧烈运动史；月经史：14岁初潮，50岁绝经，周期规律，否认异常出血史。

家族史：母亲70岁时诊断“双膝骨关节炎”，65岁起出现膝关节疼痛，未行手术；父亲因“脑梗死”80岁去世，否认类风湿关节炎、痛风、强直性脊柱炎等家族史。

体格检查：

T36.5℃P78次/分R18次/分BP132/78mmHg身高162cm体重75kgBMI27.3kg/m2（超重）。

一般情况：神清，精神可，痛苦面容（因膝关节疼痛），自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、结节；浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；鼻唇沟对称，伸舌居中；颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分；脊柱生理弯曲存在，无压痛、叩击痛；四肢关节检查：

双膝关节：

-视诊：左膝明显肿胀（髌骨上囊膨隆），皮肤无发红，无静脉曲张；右膝轻度肿胀（髌骨周围饱满）；双侧股四头肌萎缩（左膝周径：髌骨上10cm处38cm，髌骨下10cm处30cm；右膝对应周径35cm、32cm；正常参考值：髌骨上10cm处≥40cm，髌骨下10cm处≥33cm）。

-触诊：左膝皮温稍高于对侧（手背触摸对比），髌周压痛（+），内侧关节间隙压痛（++），外侧关节间隙压痛（±）；右膝髌周压痛（+），内侧关节间隙压痛（+）；浮髌试验（左膝+，右膝±）；髌骨研磨试验（左膝+，右膝±）：患者伸膝，检查者按压髌骨并做研磨动作，左膝出现疼痛及摩擦感。

-动诊：左膝关节主动活动度0°（伸）-110°（屈），被动活动度0°-115°，活动时可闻及明显骨擦音；右膝关节主动活动度0°-105°，被动活动度0°-110°，骨擦音较轻；麦氏试验（左膝+）：患者仰卧，屈膝90°，检查者一手固定膝部，一手握踝部，外旋外展小腿并逐渐伸直膝关节，左膝出现关节间隙疼痛；右膝麦氏试验（-）。

-量诊：双下肢等长（髂前上棘至内踝尖距离均为88cm），无膝内翻（左膝Q角15°，右膝14°，正常参考值10°-15°）。

其他关节：双手近端指间关节、掌指关节无肿胀压痛，腕关节、肘关节活动正常；双踝关节无肿胀压痛，活动度正常；骶髂关节无压痛，4字试验（-）。

辅助检查（2024年3月12日）：

-血常规：WBC6.8×10?/L，NEUT%62%，Hb13