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鼓膜穿孔病历模板

患者姓名：张某性别：男年龄：28岁民族：汉族婚姻状况：未婚职业：程序员主诉：左耳疼痛伴听力下降5天，耳内流液2天。

现病史：患者5天前（2024年3月10日）与他人发生争执时左耳被掌掴，当时感左耳突发剧烈刺痛，持续约2小时后转为持续性闷胀感，当日自觉听力下降（具体程度未测），未予重视及治疗。2天前（3月12日）晨起时发现左耳内流出淡黄色稀薄液体，无明显臭味，量约0.5ml/日，伴间断性低调耳鸣（类似“嗡嗡”声），无眩晕、恶心、呕吐，无发热、头痛、鼻塞、流涕。患者自行用干棉签擦拭外耳道，未使用滴耳液或其他药物。今日（3月15日）因听力下降无缓解且流液持续，至我院就诊。自发病以来，精神、食欲、睡眠可，二便正常。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史；否认慢性中耳炎、耳外伤、耳部手术史；否认药物、食物过敏史；否认结核、肝炎等传染病史及接触史。

个人史：生于本地，长期居住无疫区接触史；从事程序员工作，日常接触电脑为主，无长期噪音暴露史；偶有挖耳习惯（频率约1次/周，使用棉签）；无吸烟、饮酒史；近期无上呼吸道感染史。

婚育史：未婚未育，无特殊。

家族史：父母体健，否认家族性遗传性疾病及耳部疾病史。

体格检查：

-一般情况：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg；发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。

-耳部检查：

-外耳：双侧耳廓无畸形、红肿，无牵拉痛；左侧耳屏无压痛，右侧耳屏、耳周无异常；左侧乳突区无红肿、压痛，右侧乳突区正常。

-外耳道：左侧外耳道皮肤轻度充血，未见肿胀，后上壁可见少量淡黄色分泌物附着，清理后可见鼓膜紧张部中后份类圆形穿孔（约2mm×2mm），边缘充血，穿孔缘可见少量血性痂皮；鼓室黏膜淡红色，无明显肿胀，未见肉芽或胆脂瘤样物；右侧外耳道通畅，皮肤无充血，鼓膜完整，标志清晰（光锥存在，锤骨柄位置正常）。

-其他系统检查：心肺听诊无异常，腹软无压痛，四肢活动正常，神经系统查体（-）。

辅助检查：

1.纯音测听（2024年3月15日）：左耳气导平均听阈35dBHL（500Hz:40dB，1000Hz:30dB，2000Hz:35dB），骨导平均听阈10dBHL（各频率骨导均在正常范围），气骨导差约25dBHL，提示左耳传导性听力损失；右耳听力正常（气骨导均≤20dBHL）。

2.声导抗检查（2024年3月15日）：左耳鼓室图为B型（平坦型），声反射未引出；右耳鼓室图为A型，声反射正常（同侧及对侧均引出）。

3.耳内镜检查（2024年3月15日）：左侧鼓膜紧张部中后份可见类圆形穿孔，直径约2mm，边缘充血，穿孔周围可见少量血性痂皮附着；鼓室黏膜轻度充血，无明显肿胀，未见胆脂瘤上皮或肉芽组织；咽鼓管咽口未见异常（经鼻内镜间接观察）。

4.颞骨高分辨率CT（2024年3月15日）：左侧鼓膜连续性中断，鼓室及乳突气房密度未见明显增高，听小骨结构完整，乳突蜂房气化良好，骨质未见破坏；右侧中耳乳突未见异常。

5.血常规（2024年3月15日）：白细胞计数6.8×10?/L（正常范围4-10×10?/L），中性粒细胞百分比58%（正常50-70%），C反应蛋白4mg/L（正常10mg/L），提示无明显感染迹象。

初步诊断：左侧外伤性鼓膜穿孔（紧张部中央型）；左耳传导性听力损失（轻度）。

鉴别诊断：

1.急性化脓性中耳炎伴鼓膜穿孔：多有上呼吸道感染前驱史，表现为耳痛逐渐加重，鼓膜充血膨隆后穿孔，穿孔多位于紧张部前下象限，分泌物为黏脓性且量较多，可伴发热、血常规白细胞及中性粒细胞升高。本例患者有明确外伤史，穿孔后3天出现少量淡黄色稀薄液体，无发热，血常规正常，故不支持。

2.慢性化脓性中耳炎（单纯型）：多有长期耳流脓史（持续或间断），鼓膜穿孔多为中央型，鼓室黏膜充血或增厚，可伴听力下降。本例患者为首次耳流液，无反复耳流脓病史，颞骨CT未见鼓室及乳突慢性炎症表现，故排除。

3.大疱性鼓膜炎：多由病毒感染引起，常有流感史，表现为耳痛剧烈，鼓膜表面可见血疱，血疱破裂后可有血性分泌物，听力下降多为轻度。本例患者无流感史，鼓膜未见血疱，分泌物为淡黄色非血性，故不考虑。

诊疗计划：

1.一般治疗：

-避免左耳进水：禁止游泳、潜水，洗头或洗澡时用无菌干棉球堵塞外耳道口（每日更换）；

-保持外耳道干燥：禁止自行滴耳液、冲洗或用棉签深入擦拭；

-控制耳内压力：勿用力擤鼻，必要时采用单侧轻轻擤鼻法；1个月内避免乘坐飞机，若必须乘坐可通过咀嚼口香糖、做吞咽动作平衡耳内外压力。

2.药物治疗：

-预防感染：头