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xx医院门诊手术麻醉同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________门诊号：__________

手术日期：__________拟行手术名称：__________（如：脂肪瘤切除术/包皮环切术/宫腔镜检查等）

拟施麻醉方式：__________（如：全身麻醉/局部麻醉/神经阻滞麻醉等）

一、麻醉前评估及患者基础情况

经麻醉医师详细询问病史、体格检查及查阅相关辅助检查报告，患者当前基础情况如下：

1.现病史：患者因“__________”（如：右侧腹股沟包块伴疼痛1月/月经异常需宫腔镜检查等）就诊，拟于门诊行__________手术。目前无发热、咳嗽、咳痰等感染症状；无胸闷、胸痛、呼吸困难等心肺功能不全表现；无恶心、呕吐、腹痛等消化道急性症状；近期饮食、睡眠、二便正常，体力活动无明显受限（可补充具体活动耐量，如“可爬3层楼无气促”）。

2.既往史：

-一般健康状况：__________（如“平素体健”或“有高血压病史5年，规律服用XX药物，血压控制于120-130/70-80mmHg”）；

-呼吸系统：__________（如“无慢性支气管炎、哮喘病史”或“有支气管哮喘史10年，近3月未发作，未规律用药”）；

-循环系统：__________（如“无冠心病、心律失常病史”或“有阵发性房颤史2年，未抗凝治疗”）；

-神经系统：__________（如“无癫痫、脑梗死病史”或“有脑出血后遗症，左侧肢体活动轻度受限”）；

-代谢及内分泌系统：__________（如“无糖尿病史”或“2型糖尿病史8年，空腹血糖控制于6-7mmol/L”）；

-其他：__________（如“无重大手术、外伤史”或“2020年因阑尾炎行腹腔镜切除术”）。

3.过敏史：

-药物过敏史：__________（如“否认青霉素、头孢类药物过敏史”或“曾对左氧氟沙星注射液出现皮疹，停药后缓解”）；

-食物/其他过敏史：__________（如“否认海鲜、坚果过敏史”或“对芒果过敏，食后口周瘙痒”）。

4.辅助检查结果（近1月内）：

-血常规：血红蛋白__________g/L，白细胞__________×10?/L，血小板__________×10?/L（如有异常需注明，如“血红蛋白95g/L，提示轻度贫血”）；

-凝血功能：PT__________秒，APTT__________秒，纤维蛋白原__________g/L（如“PT14秒（正常参考值11-14秒），无明显异常”）；

-心电图：__________（如“窦性心律，大致正常心电图”或“ST段压低0.05mV，提示心肌缺血可能”）；

-其他：__________（如“胸部X线未见肺纹理增粗”或“肺功能提示轻度阻塞性通气功能障碍”）。

5.麻醉风险评估：根据美国麻醉医师协会（ASA）分级标准，患者目前ASA分级为__________级（如“Ⅰ级：无系统性疾病”或“Ⅱ级：有轻度系统性疾病，无功能受限”）。结合患者年龄、基础疾病及手术特点，综合评估麻醉风险为__________（如“低风险”或“中风险”）。

二、麻醉方式选择及替代方案说明

根据患者手术部位、手术时间、基础疾病及患者意愿，经麻醉医师与手术医师共同讨论，建议选择__________麻醉方式（如“静脉全身麻醉”）。选择依据如下：

-手术需求：__________（如“手术部位为咽部，需患者保持安静无体动，全身麻醉可确保术野稳定”）；

-患者耐受度：__________（如“患者对局部注射疼痛敏感，全身麻醉可避免术中不适”）；

-安全性：__________（如“患者无严重心肺疾病，全身麻醉药物代谢快，符合门诊手术快速康复要求”）。

若患者或家属对建议麻醉方式有疑虑，可考虑以下替代方案（需根据实际情况列举）：

1.局部浸润麻醉：通过在手术区域注射局麻药物达到镇痛效果，优点为操作简单、费用低、对全身影响小；缺点为镇痛范围局限，可能因患者紧张或手术刺激出现疼痛，无法完全消除术中不适感。

2.神经阻滞麻醉：通过阻断支配手术区域的神经传导实现镇痛，优点为镇痛效果确切、对全身影响较小；缺点为操作难度较高，可能出现阻滞不全（需辅助镇静药物），且存在神经损伤风险（详见后文风险告知）。

经解释，患者及家属已充分了解建议麻醉方式与替代方案的优缺点，最终选择__________麻醉方式。

三、麻醉风险及可能并发症告知

麻醉是一项高度专业的医疗操作，虽已通过严格评估并采取预防措施，但受患者个体差异、疾病复杂性及医学局限性影响，仍可能出现以下风险及并