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肩关节创伤性关节炎病历

患者张XX，男性，45岁，建筑工人，因“右肩疼痛伴活动受限2年，加重3个月”于2023年8月15日就诊。

一、现病史

患者2021年5月12日工作时从2米高处坠落，右肩外侧直接撞击地面，当即感右肩剧烈疼痛、肿胀，无法自主活动。伤后2小时至当地县医院就诊，急诊X线示“右肱骨大结节撕脱骨折，移位约3mm；肩关节间隙未见明显异常”，予右上肢三角巾悬吊固定，口服塞来昔布（具体剂量不详）镇痛，未行手术。伤后4周拆除固定，逐渐开始右肩主动活动，但自觉活动时肩前侧隐痛，未予重视。2021年11月（伤后6个月）无明显诱因出现右肩持续性隐痛，夜间静息时加重，外展至60°时疼痛加剧，伴“卡住感”，自行热敷后稍缓解。2022年3月（伤后10个月）疼痛范围扩大至肩峰下及腋窝区，外展最大角度降至45°，前屈仅能达50°，提重物（＞2kg）时疼痛难以耐受，于外院就诊，查肩关节MRI提示“右肩肱骨头软骨局限性缺损，关节腔少量积液；肩袖未见明显撕裂”，予玻璃酸钠关节腔注射（3次，每周1次），疼痛稍缓解但活动度无改善。近3个月（2023年5月起）疼痛呈进行性加重，夜间痛醒频率增加至3-4次/周，右肩外展仅能达30°，前屈40°，后伸受限（＜10°），穿脱上衣需他人协助，否认发热、关节红肿及上肢麻木无力，否认晨僵（＞30分钟），为进一步诊治收入院。

二、既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认类风湿性关节炎、痛风等风湿免疫性疾病史；2018年左小腿胫腓骨骨折（保守治疗愈合），余无重大外伤及手术史；否认药物、食物过敏史。

三、个人史

生于本地，长期从事建筑施工（搬砖、脚手架搭建），每日负重＞10kg约6小时；吸烟10年（10支/日），偶尔饮酒（啤酒，每月2-3次）；否认毒物、放射性物质接触史。

四、婚育史及家族史

已婚，育有1子，配偶及子女体健；家族中无关节畸形、痛风或类风湿性关节炎病史。

五、体格检查

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg；神志清楚，营养中等，步入病房；全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大；心肺腹未见明显异常。

专科检查（右肩）：

-视诊：右肩无明显肿胀，肩峰稍隆起，三角肌轻度萎缩（周径：右三角肌中份28cm，左30cm），肩前侧皮肤无发红、皮温正常。

-触诊：肩峰下间隙压痛（++），喙突下压痛（+），肱二头肌长头腱沟压痛（++）；未触及关节摩擦感，肩锁关节无压痛。

-动诊：主动活动：外展30°（疼痛VAS评分7分），前屈40°（VAS6分），后伸5°（VAS5分），外旋20°（VAS6分），内旋指尖达T10棘突（左侧达T8）；被动活动：外展60°（疼痛VAS8分），前屈70°（VAS7分），后伸15°（VAS6分），外旋30°（VAS7分），内旋指尖达T9棘突；未闻及弹响。

-量诊：肩肱关节活动度（主动+被动）较左侧减少约50%；上肢肌力：三角肌肌力4级（左侧5级），冈上肌肌力4级（左侧5级），余肩周肌群肌力5级。

-特殊检查：Neer征（+）（前屈60°-120°疼痛加剧），Hawkins征（+）（内旋前屈时肩前痛），Dugas征（-）（手能触及对侧肩峰，肘部能贴胸），Speed试验（+）（屈肘抗阻时肱二头肌腱沟痛），Jobe试验（-）（肩外展90°内旋抗阻无明显疼痛）。

六、辅助检查

-X线（2023年8月15日本院）：右肩关节正位+腋位片示：肱骨头前上缘见唇状骨赘（最大径约0.8cm），肩峰下骨赘形成（约0.5cm）；关节间隙不对称，内侧间隙0.3cm（正常0.5-0.8cm），外侧间隙0.2cm；肱骨头关节面下见小囊性变（直径0.4cm），周围骨质密度增高；肱骨大结节可见陈旧性骨折线，局部骨皮质毛糙，未见明显移位。

-MRI（2023年8月16日本院）：右肩肱骨头关节软骨T2WI信号不均，前外侧区软骨缺损（面积约1.5cm×1.0cm），达软骨下骨；关节腔少量长T1长T2积液（约5ml）；肩袖（冈上肌、冈下肌肌腱）连续性完整，未见高信号；肱二头肌长头腱腱鞘少量积液；肩峰下-三角肌下滑囊少量积液。

-实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质未见异常；血沉12mm/h（正常0-20），C反应蛋白3.5mg/L（正常0-10）；类风湿因子（-），抗环瓜氨酸肽抗体（-），尿酸320μmol/L（正常150-420）。

七、初步诊断

1.右肩创伤性关节炎（Kellgren-Lawrence分级Ⅲ级）

2.右肱骨大结节陈旧性骨折

八、鉴别诊断

1.肩周炎（粘连性肩关节囊炎）：多表现为肩关节广泛性疼痛，主动及被动活动均受限（“冻结肩”），病程常经历