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皮脂腺囊肿病历范文

一、患者基本信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

民族：[民族]

籍贯：[籍贯]

现住址：[详细住址]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

二、主诉

发现右肩部肿物[X]年，伴红肿疼痛[X]天。

三、现病史

患者于[具体时间]前无意中发现右肩部有一肿物，约“黄豆”大小，无疼痛、瘙痒等不适，未予重视及特殊处理。此后肿物逐渐增大至“核桃”大小，期间无破溃、流脓等情况。[具体时间]前，患者右肩部肿物处皮肤出现红肿，伴有疼痛，疼痛呈持续性胀痛，程度中等，无发热、寒战，无恶心、呕吐等不适。自行外用“消炎药膏”（具体不详），症状无明显缓解。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“右肩部皮脂腺囊肿并感染”收入院。发病以来，患者精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认重大外伤、手术史，否认输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史随当地。

五、个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健，夫妻关系和睦。育有[X]子[X]女，子女均体健。

七、家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

八、体格检查

1.生命体征

体温：36.8℃，脉搏：78次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80mmHg。

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

3.胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

4.腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4-5次/分。

5.脊柱四肢

脊柱生理弯曲存在，无畸形，各椎体无压痛、叩击痛。右肩部可见一大小约4cm×3cm肿物，边界尚清，表面皮肤红肿，皮温稍高，触痛明显，质地中等，活动度可，与周围组织无明显粘连，无波动感。其余四肢关节无红肿、畸形，活动自如，肌力、肌张力正常。

6.神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

九、辅助检查

1.实验室检查

血常规：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞百分比78%，淋巴细胞百分比18%，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L。

凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.8g/L，凝血酶时间16秒。

肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总蛋白70g/L，白蛋白40g/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐80μmol/L。

传染病四项：乙肝表面抗原阴性，丙肝抗体阴性，梅毒抗体阴性，艾滋病抗体阴性。

2.影像学检查

右肩部超声：右肩部皮下可见一大小约4.2cm×3.1cm椭圆形低回声区，边界尚清，内部回声不均匀，可见点状强回声，后方回声无明显衰减，周边可见血流信号。考虑皮脂腺囊肿。

十、初步诊断

右肩部皮脂腺囊肿并感染

十一、诊断依据

1.患者右肩部肿物[X]年，近期出现红肿疼痛，符合皮脂腺囊肿逐渐增大并继发感染的病程特点。

2.体格检查：右肩部可见肿物，表面皮肤红肿，皮温稍高，触痛明显，与皮脂腺囊肿并感染的表现相符。

3.辅助检查：右肩部超声提示右肩部皮下肿物，考虑皮脂腺囊肿，进一步支持诊断。

十二、鉴别诊断

1.脂肪瘤

脂肪瘤通常质地较软，边界清，活动度好，一般无红肿、疼痛等炎症表现。超声检查脂肪瘤多表现为均匀的低回声，后方回声无明显衰减，与皮脂腺囊肿有所不同。该患者右肩部肿物有红肿疼痛，超声表现也不完全符合脂肪瘤特点，故可鉴别。

2.纤维瘤

纤维瘤多为圆形或椭圆形，质地较硬，表面光滑，边界清，活动度好，一般无明显压痛。与该患者有红肿疼痛的表现不符，且超声表现也有助于鉴别，故可排除。

3.疖肿

疖肿是单个毛囊及其周围组织的急性化脓性炎症，起病较急，红肿热痛明显，中央可出现脓头。而皮脂腺囊肿并感染一般有较长时间的肿物存在史，此次为继发感染，且目前无明显脓头形成，故