慢阻肺病历范文.docxVIP

慢阻肺病历范文

一、一般情况

患者姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

职业：[具体职业]

婚姻状况：[具体状况]

民族：[具体民族]

籍贯：[具体籍贯]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

二、主诉

反复咳嗽、咳痰伴气短[X]年，加重[X]天。

三、现病史

患者于[具体时间]前无明显诱因出现咳嗽，呈间歇性，多为晨起及夜间入睡时明显，咳白色黏痰，量约[X]ml/日，无发热、胸痛、咯血等不适，未予重视及诊治。此后上述症状反复发作，每年持续时间约[X]个月，多于秋冬季节及受凉后加重。[具体时间段]前，患者咳嗽、咳痰症状较前加重，痰量增多，约[X]ml/日，为黄色脓痰，同时出现气短，活动后明显，休息后可缓解，于当地医院就诊，诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，给予抗感染（具体药物不详）、止咳化痰（具体药物不详）等治疗后症状好转。

近[X]天来，患者因再次受凉后上述症状加重，咳嗽频繁，咳痰量约[X]ml/日，为黄色脓性痰，不易咳出，气短明显，稍活动即感气促，伴有喘息，无发热、胸痛、咯血等症状，为进一步诊治收入我科。自起病以来，患者精神、食欲欠佳，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

既往有吸烟史[X]年，平均[X]支/日，已戒烟[X]年；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；预防接种史不详。

五、个人史

出生并居住于本地，无疫区、疫水接触史，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。生活规律，无特殊不良嗜好。

六、家族史

家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病及传染病史。

七、体格检查

1.生命体征

体温：[具体体温]℃

脉搏：[具体脉搏]次/分

呼吸：[具体呼吸]次/分

血压：[具体血压]mmHg

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，端坐呼吸，查体合作。

3.皮肤黏膜

全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

4.头部及其器官

头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体直径]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

5.颈部

颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。

6.胸部

胸廓呈桶状，肋间隙增宽，双侧呼吸运动减弱，触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，肺下界下移，双肺呼吸音减弱，可闻及散在干、湿啰音，以双下肺明显，未闻及胸膜摩擦音。

7.心脏

心前区无隆起，心尖搏动不明显，心界叩诊不大，心率[具体心率]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

8.腹部

腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约[具体次数]次/分。

9.脊柱四肢

脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如，双下肢无水肿。

10.神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

八、辅助检查

1.血常规

白细胞计数：[具体数值]×10?/L，中性粒细胞百分比：[具体百分比]%，淋巴细胞百分比：[具体百分比]%，血红蛋白：[具体数值]g/L，血小板计数：[具体数值]×10?/L。

2.C反应蛋白

[具体数值]mg/L。

3.降钙素原

[具体数值]ng/ml。

4.血气分析

pH：[具体数值]，PaO?：[具体数值]mmHg，PaCO?：[具体数值]mmHg，HCO??：[具体数值]mmol/L。

5.胸部X线

双肺纹理增粗、紊乱，透亮度增加，肋间隙增宽，膈肌低平。

6.胸部CT

双肺野透亮度增加，肺纹理稀疏、变细，呈肺气肿改变，双下肺可见斑片状模糊影。

7.肺功能检查

吸入支气管舒张剂后FEV?/FVC＜70%，FEV?占预计值百分比为[具体百分比]%。

九、初步诊断

1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期

2.Ⅱ型呼吸衰竭

十、诊断依据

1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期

-患者有反复咳嗽、咳痰伴气短[X]年病史，每年持续时间约[X]个月，多于秋冬季节及受凉后加重，符合慢性阻塞性肺疾病的临床特点。

-近[X]天来，因再次受凉后咳嗽、咳痰症状加重，痰量增多，为黄色脓性痰，气短明显，稍活动即感气促，伴有喘息，提示病情急性加重。

-体格检查：胸廓呈桶状，肋间隙增宽，双侧呼吸运动减弱，触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，肺下界下移，双肺呼吸音减弱，可闻及散在干、湿啰音，符合慢性阻塞性肺疾病的体征。

-肺功能检查：吸入支气管舒张剂后FEV?/FVC＜70%，FEV?占预计值百分比为[具体百分比]%，符合慢性阻塞性肺疾病的诊断标准。

2.Ⅱ型呼吸衰竭

-血气分析提示PaO?：[具体数值]mmHg＜6