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时间就是大脑，规范铸就生命——缺血性卒中基层诊疗实践路径

缺血性卒中，作为威胁我国居民健康的“头号杀手”之一，其高发病率、高致残率、高复发率及高死亡率给社会和家庭带来了沉重负担。基层医疗卫生机构作为医疗卫生服务体系的“网底”，是卒中防治的第一道关口，其诊疗规范与否直接关系到患者的预后与生命质量。本指南旨在结合基层实际，提供一套清晰、实用、可操作的缺血性卒中诊疗思路与流程，助力基层医务人员提升救治水平，为卒中患者赢得宝贵的“时间窗”。

一、快速识别与评估：基层诊疗的“前哨”职责

缺血性卒中的救治，时间就是大脑。基层医生首要任务是快速识别疑似病例，并进行初步评估，为后续救治奠定基础。

（一）症状快速识别——FAST原则的灵活运用

对于突然出现的神经功能缺损症状，基层医生应保持高度警惕。国际通用的FAST原则是简便有效的识别工具：

*F（Face面部下垂）：观察患者微笑时，一侧面部是否下垂或不对称。

*A（Arm肢体无力）：让患者双上肢平举，观察是否一侧肢体无力下垂。

*S（Speech言语障碍）：请患者重复一句简单的话，观察是否言语不清、用词错误或无法理解。

*T（Time及时就医）：一旦发现上述任何一种症状，立即记录发病时间，并迅速启动急救流程。

除FAST外，还需注意患者是否伴随突发的单侧肢体麻木、行走不稳、视物模糊或复视、剧烈头痛（尤其突发“雷击样”头痛）、意识障碍等情况。对于老年人，尤其要警惕“不典型”症状，如突发的精神萎靡、反应迟钝、进食呛咳等，以免漏诊。

（二）初步评估要点

在识别症状的同时，基层医生应快速收集关键信息：

1.发病时间：精确到分钟，这是决定能否进行溶栓、取栓等血管再通治疗的关键。若患者睡醒后发现症状，应以其最后一次被确认无症状的时间作为发病时间。

2.症状特点：详细询问并记录症状出现的顺序、性质、范围及演变过程。

3.既往史：重点关注高血压、糖尿病、心房颤动、冠心病、高脂血症、脑血管病、吸烟、饮酒等卒中危险因素。

4.生命体征：立即测量血压、心率、呼吸、体温、血氧饱和度。注意血压的动态变化，但切忌在急性期盲目降压。

二、紧急处置与初步管理：为生命争取“黄金时间”

一旦高度怀疑缺血性卒中，在明确诊断和转运前，基层医疗机构应进行必要的紧急处置，稳定患者生命体征。

（一）立即启动急救流程

*保持呼吸道通畅：对于意识障碍或呕吐患者，应将头偏向一侧，防止误吸，必要时清理口腔分泌物。若血氧饱和度低于94%，给予吸氧，维持血氧饱和度在94%以上。

*建立静脉通路：通常选择前臂或肘前静脉，使用生理盐水或林格液维持，避免使用含糖液体（除非明确低血糖）。

*心电监护：特别是对于有心脏病史或怀疑心源性栓塞的患者，监测心率、心律变化。

（二）血压管理的基本原则

缺血性卒中急性期血压升高较为常见，多数情况下无需紧急降压。过度降压可能导致脑灌注不足，加重缺血。

*不急于降压：若收缩压220mmHg且舒张压120mmHg，无合并严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病等情况，可暂不给予降压治疗，密切观察。

*谨慎降压：若收缩压≥220mmHg或舒张压≥120mmHg，或伴有严重合并症，可谨慎缓慢降压，目标值一般不低于160/100mmHg左右，避免血压骤降。推荐使用静脉降压药物，如拉贝洛尔、尼卡地平，并严密监测血压变化。基层若无静脉降压药，应在确保安全的前提下尽快转诊。

（三）血糖管理

监测血糖，维持血糖在正常或略高水平（如7.8-10.0mmol/L）。避免低血糖（3.9mmol/L），一旦发生，立即给予葡萄糖纠正。对于高血糖，除非血糖显著升高（如13.9mmol/L），一般不推荐积极降糖治疗，更应避免低血糖。

（四）避免不当干预

*禁止盲目使用止血药物：缺血性卒中为血管阻塞，止血药不仅无效，反而可能加重病情。

*避免过度降颅压：对于无明显颅内高压表现（如剧烈头痛、喷射性呕吐、视乳头水肿、意识障碍进行性加重）的患者，不建议常规使用甘露醇等脱水剂。

*慎用镇静剂：除非患者躁动明显，可能导致意外伤害或影响检查治疗，否则避免使用，以免掩盖病情或影响神经功能评估。

三、科学决策与转运：构建卒中救治的“绿色通道”

基层医疗机构在缺血性卒中救治中，核心任务之一是准确判断病情，及时、安全地将患者转运至有条件的上级医院，或在特定情况下进行合理的留观处理。

（一）明确转诊指征与时机

对于大多数缺血性卒中患者，尤其是发病时间短（如在4.5小时或6小时时间窗内，具体根据上级医院能力定）、症状较重（如NIHSS评分较高，或虽评分不高但症状持续进展）、考虑大血管闭塞、或诊断不明确者，均应积极转诊。

*优先转诊人群：符合静脉溶栓或血管内取栓适应症的患者，应立即启动“