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第十章
脑血管病的介入诊疗;第一节脑血管病的血管内介入诊断;;第一节
脑血管病的血管内介入诊断;全脑血管造影术;;;;;;;;;;;;;;第二节
脑血管病介入治疗术前评估及围术期用药;1.基础状况
（1）一般情况
年龄过大、恶性肿瘤晚期或其他恶病质、期望寿命小于2年；
影像显示责任血管供血区大面积脑梗死，手术风险较大，患者获益小；
血糖控制不佳的糖尿病、未控制的甲状腺功能亢进症；
发热，有活动性炎症病变的患者。;一、术前评估
（2）心肺功能
心功能Ⅲ级以上、明显肺功能异常者全麻耐受差，手术风险大；
基础心率≤50次/min或动态心电图监测有长间歇者，需在临时心脏起搏器保护下手术；
合并严重冠状动脉狭窄患者，应避免术中、术后长时间低血压，以防低血流灌注诱发急性冠脉综合征。;一、术前评估
（3）肾功能
选择合适的对比剂，如低渗或等渗含碘对比剂。
尽量减少对比剂用量。
术后监测肾功能。
依据不同肾功异常情况采取相应的预防措施：①对单纯血肌酐升高者，术前、术中、术后应充分静脉补液加强水化；②减少肾毒性药物，如利尿剂、甘露醇及多巴胺的应用；③对于正在服用二甲双胍的肾功异常患者，可依据患者个体情况停用或更换二甲双胍。;一、术前评估
（4）出血风险评估
评估患者是否存在未控制的消化性溃疡，或不明原因的大便隐血，或未控制的其他出血性疾病等。
对长期口服华法林者，通常在术前5天左右停用华法林，并使INR降至1.5以下。;一、术前评估
2.病变血管的评估
（1）评估方法
超声检查。
磁共振血管成像。
CT血管成像。
数字减影血管造影术：血管检查的“金标准”。
高分辨磁共振。;一、术前评估
（2）狭窄程度的测量
1）颅内血管病变
狭窄率（％）＝（1－狭窄最重处血管直径／狭窄近端正常血管直径）×100％;一、术前评估
2）颅外血管病变
狭窄率（％）＝（1－狭窄最重处血管直径／狭窄远端正常血管直径）×100％;一、术前评估
3.脑血管储备力的评估
脑血管储备力是在生理或病理状况下，脑血管反应性（CVR）、侧支循环、脑代谢储备协同作用维持脑血流正常稳定的能力。;二、围手术期用药
1.抗血???板聚集治疗
抗血小板聚集治疗是预防围手术期脑缺血事件的重要举措。
2.抗凝治疗
多采用一次性静脉推注肝素2000U。
3.控制血压
控制血压在正常范围内。
4.他汀类治疗
对动脉粥样硬化性脑血管狭窄患者可应用他汀类药物控制血管病变进行性加重。;第三节
缺血性脑血管病的介入治疗;急性脑梗死的介入治疗;一、急性脑梗死的介入治疗
1.适应证
急性缺血性脑卒中发病6小时内。
脑卒中前mRS评分0~1分。
年龄≥18岁。
NIHSS评分≥6分。
ASPECTS评分≥6分。
经影像学检查证实是颈内动脉、大脑中动脉M1段等大血管闭塞引起的。
急性缺血性脑卒中发病在6~24小时之间，需要完善相关检查明确核心梗死体积和缺血半暗带的大小，当核心梗死体积较小，缺血半暗带较大时，血管内介入治疗也可获益。;一、急性脑梗死的介入治疗
2.禁忌证
活动性出血或已知有出血倾向者。
严重心、肝、肾功能不全。
药物无法纠正的血糖异常患者，血糖＜2.7mmol或＞22.2mmol／L。
药物无法控制的严重高血压。
对比剂过敏者。
预期生存期小于90天者。;一、急性脑梗死的介入治疗
3.血管内治疗策略
（1）机械取栓
在DSA系统的监视下，通过血管内介入技术，使用特殊装置如可回收支架或血栓抽吸系统去除血栓，以达到血管再通的目的。
目前已成为部分急性脑梗死首选的介入治疗手段。;一、急性脑梗死的介入治疗
（2）动脉溶栓
在DSA系统的监视下，通过血管内介入技术，将溶栓药物经微导管直接注入责任血管闭塞处，以达到血管再通的目的。
（3）血管成形
在DSA系统的监视下，通过血管内介入技术，清除血栓基础上对于存在严重狭窄或闭塞的责任血管采用单纯球囊扩张成形或支架置入成形术。
（4）机械碎栓
在DSA系统的监视下，通过血管内介入技术，采用微导丝、微导管对于局部血栓进行处理、达到闭塞血管再通的方法。;（一）颅外段颈动脉狭窄的介入治疗
1.好发部位及狭窄程度的测量
（1）好发部位：好发于颈总动脉分叉和颈内动脉起始段。
（2）狭窄程度测量：参照北美症状性颈动脉内膜切除试验（NASCET）所采取的方法。依照颈动脉狭窄程度分为4级：＜50%为轻度狭窄，50%~69%为中度狭窄，70%~99%为重度狭窄，99%~100%为极重度或次全闭塞。;二、颅外动脉狭窄的介入治疗
2.临床表现
根据临床表现分为症状性和非症状性两大类。
（1）症状性患者可表现为颈内动脉供血区的TIA或脑梗死，包括单眼一过性黑曚或视力丧失、失语、对侧面部、肢体感觉和（或）运动障碍等。
（2）非症状性患者可以完全无症状，也可以表现为头痛、头昏等不典型症
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