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外科拔牙病例范文

患者信息：

姓名：[患者姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

职业：[具体职业]

就诊日期：[具体年月日]

一、主诉

右下后牙反复疼痛1年余，要求拔除。

二、现病史

患者自述1年前右下后牙开始出现疼痛，疼痛性质为阵发性隐痛，遇冷热刺激时疼痛加重，曾于当地诊所就诊，诊断为“右下后牙牙髓炎”，给予开髓引流、根管治疗等处理后疼痛缓解。但此后该牙仍反复疼痛，尤其在进食硬物时疼痛明显，近1个月来疼痛加剧，影响进食和睡眠，遂来我院就诊，要求拔除患牙。

三、既往史

患者否认有高血压、心脏病、糖尿病等系统性疾病史，否认有药物过敏史，否认有输血史，否认有传染病史。患者自述平时身体健康，无重大外伤史。

四、口腔检查

1.口腔卫生状况一般，牙石（+），牙龈轻度红肿，探诊易出血。

2.右下8近中阻生，牙冠大部分被牙龈覆盖，仅露出少许牙尖，牙龈盲袋内可见食物残渣，探诊疼痛明显，无明显松动。

3.右下7远中邻面龋坏，探诊敏感，冷热刺激痛（+），无明显松动。

4.全口牙齿排列基本整齐，咬合关系正常。

五、辅助检查

1.X线片：右下8近中阻生，牙冠与右下7远中牙根接近，牙根呈锥形，根尖未见明显阴影。右下7远中邻面龋坏，龋洞较深，未累及牙髓。

2.血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞百分比68%，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L。

3.凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。

六、诊断

1.右下8近中阻生智齿

2.右下7远中邻面龋

七、治疗计划

1.拔除右下8智齿。

2.右下7龋坏牙体组织去除后行充填治疗。

八、术前准备

1.向患者及家属详细解释拔牙的过程、可能出现的并发症及术后注意事项，取得患者及家属的理解和配合，并签署拔牙知情同意书。

2.常规口腔消毒，铺无菌巾。

3.局部麻醉：采用2%利多卡因加1:100000肾上腺素进行右下牙槽神经、舌神经、颊神经阻滞麻醉，麻醉效果良好。

九、拔牙过程

1.切开翻瓣：在右下8远中及颊侧做L形切口，切开黏膜及骨膜，用骨膜分离器将黏骨膜瓣翻开，充分暴露智齿牙冠及周围骨组织。

2.去骨：由于智齿近中阻生，牙冠与右下7远中牙根接近，需要去除部分覆盖在智齿牙冠上方及颊侧的骨质。使用高速涡轮机配备裂钻，在严格喷水冷却的情况下，小心磨除骨质，直至智齿牙冠充分暴露。去骨过程中注意避免损伤右下7牙根及周围重要组织。

3.分牙：使用牙钻将智齿牙冠分成近中、远中两部分，先去除近中部分牙冠，以解除近中阻力。分牙时要掌握好钻针的方向和深度，避免损伤邻牙及周围组织。

4.挺出患牙：使用牙挺将剩余的远中部分牙冠及牙根挺松，然后用牙钳将患牙完整拔除。拔牙过程中要注意用力方向和力度，避免断根。

5.检查创口：拔牙后仔细检查创口内有无残留的牙片、骨片及肉芽组织，如有则用刮匙轻轻刮除。同时检查右下7远中牙根有无损伤。

6.缝合创口：用丝线将黏骨膜瓣对位缝合，缝合时要注意针距和边距适中，避免过紧或过松。

十、术后处理

1.压迫止血：在拔牙创口上放置无菌棉球，嘱患者咬紧30分钟，以压迫止血。

2.冰敷：术后24小时内可在患侧面部进行冰敷，每次冰敷15-20分钟，间隔1-2小时，以减轻肿胀和疼痛。

3.饮食：术后2小时内禁食，2小时后可进食温凉、软烂的食物，避免食用辛辣、刺激性食物及过热、过硬的食物。

4.口腔卫生：术后24小时内避免刷牙、漱口，24小时后可轻轻刷牙，但要避免刷到拔牙创口。可使用复方氯己定含漱液漱口，每日3-4次，保持口腔清洁。

5.药物治疗：给予抗生素预防感染，可口服阿莫西林胶囊0.5g，每日3次，甲硝唑片0.4g，每日3次，共服用3-5天。同时给予止痛药物缓解疼痛，如布洛芬缓释胶囊0.3g，必要时服用。

6.复诊：嘱患者术后1周复诊，检查创口愈合情况，拆除缝线。

十一、术后随访

1.术后第1天：患者来电诉拔牙创口疼痛较明显，面部稍有肿胀，嘱患者继续冰敷，按医嘱服用止痛药物和抗生素。

2.术后第3天：患者复诊，检查发现拔牙创口愈合良好，无明显渗血，面部肿胀较前减轻，疼痛明显缓解。拆除部分缝线，嘱患者继续保持口腔卫生，按医嘱服用剩余药物。

3.术后第7天：患者再次复诊，检查发现拔牙创口基本愈合，无红肿、渗血，已无明显疼痛。拆除剩余缝线，告知患者注意口腔卫生，定期进行口腔检查。

4.术后1个月：电话随访患者，患者自述拔牙创口已完全愈合，无不适症状。

十二、讨论

1.智齿拔除的适应证：智齿阻生是临床上常见的口腔